预防接种异常反应补偿协议.doc

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1、预防接种异常反应补偿通知书（一式两份）受种者（监护人）　　　　　　　：受种者　　　　　在　　　年　　月　　日在　　　　　　　　　　　　　预防接种单位接种　　　　　　疫苗后发生预防接种异常反应，经预防接种异常反应专家调查诊断小组调查诊断确认结论为“　　　　　　　　　　　　　　　　”，属于预防接种异常反应。根据申请，经上级卫生行政部门审核，依据《吉林省预防接种异常反应补偿办法》的相关规定给予补偿。补偿金额为详见下表。预防接种异常反应补偿明细表补偿内容金额（元）医疗费陪护误工费交通费合计（大写）申请人如同意请签字：　　　　　　本通知书开具时间：　　年　　月　　日，有效期至　　年

2、　　月　　日（90天）。（如果在有效期内未签字视为自动放弃）如超过有效期申请人未签字注明理由：预防接种异常反应补偿协议甲方：单位名称：乙方(受种者或受种者近亲属)：接种者基本情况：姓名：　　性别：　年龄：住址：住院号：经过甲乙双方的协商和预防接种部门的积极协商，根据《吉林省预防接种异常反应补偿办法》就（）预防接种异常反应补偿问题，双方自愿达成如下协议：一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。二、甲方通过层层申请和国家批准补偿乙方：三、甲乙双方放弃基于该医疗行为引起的一切诉讼权利。四、违约责任：本协议对该预防接种异常反应一次性处理终结，任何一方

3、不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金　5000.00　　元。五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份，甲乙双方各执一份。甲方：　　　　　　　　　　　　　乙方：年　　月　　日