医疗质量与安全管理控制指标体系.doc

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1、医疗质量与安全管理控制指标体系xxx医院质量与安全管理指标序号质量与安全管理指标目标执行部门监管部门1院内急会诊到位时间≤10分钟各临床科室医务科2急诊留观时间≤72小时急诊科（各临床科室协助）医务科3三基三严考核合格率100%各临床医技科室科教科4平均住院日≤12天各临床科室医务科5三、四级手术率≥15%各手术科室医务科6择期手术患者术前平均住院日≤3天各手术科室医务科7非计划再次手术发生率稳定下降各手术科室医务科8手术常见并发症发生率稳定下降各手术科室医务科9住院单病种管理规范各临床科室医务科10住院超30天患者评价分析率100%各临床科室医务科11入出院诊

2、断符合率≥95％各临床科室医务科12手术前后诊断符合率≥95％各手术科室医务科13临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％各临床科室医务科14CT检查阳性率≥70％影像科医务科15MRI检查阳性率≥70％影像科医务科16住院危重患者抢救成功率≥80％各临床科室医务科17麻醉术前、术后访视率100%麻醉科医务科18术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟检验科医务科19住院患者抗菌药物使用率≤60%各临床科室药剂科20门诊患者抗菌药物使用率≤20%各临床科室药剂科21抗菌药物使用强度≤40DDD各临床科室药剂科22I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%各手

3、术科室药剂科23住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间合格率100%各手术科室药剂科24I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间合格率100%各手术科室药剂科25接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率非限制性30%限制性50%特殊级80%各临床科室药剂科（检验科协助）26开展成分输血比例100％各临床科室医务科（输血科协助）27输血适应证合格率≥90％各临床科室医务科（输血科协助）28患者各类知情同意书签署率100%各临床医技科室、护理单元医务科、护理部29手术安全核查率100%手术室医务科230术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%各临床科室医务科31

4、重大手术报告审批率100%各手术科室医务科32手术离体组织送检率100%各手术科室医务科33符合进入临床路径标准的患者入组率≥50%各临床科室医务科34符合进入临床路径标准的患者入组后完成率≥70%各临床科室医务科35甲级病案率≥90％各临床科室医务科36上级医师对诊疗方案核准率100%各临床科室医务科37危重患者随访率≥90%各临床科室医务科38出院患者随访率≥70%各临床科室医务科39不良事件报告率100%各临床医技科室、门诊、护理单元质控科（相关职能科室协助）40I类切口甲级愈合率≥97％各手术科室医务科41急救设备完好率100%各护理单元护理部42基础护

5、理合格率≥90％各护理单元护理部43分级护理合格率≥90％各护理单元护理部44危重患者护理合格率≥90％各护理单元护理部45护理“三基三严”考核合格率100%各护理单元护理部46查对落实及患者身份识别正确率100%各护理单元护理部47患者病情评估率100%各护理单元护理部48输血操作合格率100%各护理单元护理部49门诊处方书写合格率≥99％各科室医务科50门诊病历书写合格率≥90％各科室医务科51法定传染病报告率100%各科室疾控科52手卫生依从性≥95％各科室院感科53手卫生正确性≥95％各科室院感科54医院感染发生率≤10%各临床医技科室院感科55I类切口

6、感染率≤1.5％各手术科室院感科56手术部位感染率稳定下降各手术科室院感科2