杨剑秋-营养支持新进展.ppt

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1、引言重症疾患时常合并典型的高分解代谢应激状态。患者在这种状态下通常表现为全身炎症反应。这种炎症反应与感染并发症、多器官功能障碍的发生率增加、住院时间延长和额外的死亡率升高等密切相关。在过去的30年里，关于营养在保持危重症患者内环境稳定中的分子生物学的机制研究突飞猛进。最近这些研究主要关注营养的治疗作用，尤其是减轻应激中的代谢反应，阻止细胞的氧化损伤，帮助调整免疫反应。重症疾患应激反应中的营养调节，包括早期肠内营养，宏量/微量营养元素的输送，血糖控制。主要通过肠内途径的早期营养支持治疗，是一种可以减轻疾病严重性的积极治疗措施，可减少并发症，缩短ICU住院时间，并对患者预后产生积极影

2、响。A启动肠内营养A1那些不能主动进食的重症患者应选择以肠内途径开始营养支持治疗依据:肠内营养通过保持肠道内皮细胞的紧密接合，刺激肠道血流和诱导内源性物质释放(如胆囊收缩素、胃泌素等)，来保持肠道功能的完整性。肠内营养通过保持肠道绒毛长度，从而保证产生分泌型IgA的免疫细胞数量来维持肠道结构的完整性。A2对于需要营养支持治疗的重症患者，肠内营养方式优于肠外营养。依据：对于大多数重症疾患，以肠内营养取代肠外营养更实用和更安全。大量前瞻性的随机对照研究证实肠内营养较肠外营养好。虽然研究表明肠内和肠外营养在影响患者死亡率方面无明显差异，但是关于肠内营养最为一致的研究结果是减少了感染发病

3、率。很多研究表明肠内营养明显缩短了患者住院时间，减少营养治疗方面的费用，甚至可促进头部外伤患者认知能力的恢复。A3肠内营养应在患者入院的第一个24～48小时内早期开始。营养治疗在随后的48～72小时，应有进一步的目标。依据:当患者完成液体复苏达到血流动力学稳定时，就应计划和开始实施肠内营养。肠内营养的“机会窗”存在于患者入院第一个24～72小时或高代谢损伤的初期。在机会窗内即开始肠内营养与72小时后才开始肠内营养相比较，可以降低肠道通透性的变化、减少炎症因子的活化和释放。A4在血流动力学不稳定的状态下，患者需要显著的血流动力学支持，包括大剂量的儿茶酚胺类物质。单独或联合给予大量液

4、体或血制品复苏以保持细胞灌注，此时肠内营养应停用直到患者血流动力学完全复苏和/或稳定。依据：对合并有胃肠道功能紊乱、脓毒症和低血压倾向的高危的危重病患者提供肠内营养，会增加肠道微循环发生亚临床性缺血/再灌注损伤的风险。肠道缺血是肠内营养的罕见并发症，发生率<1%。A5在ICU患者中，无论是否存在肠鸣音以及有无排气/排便的证据，均要求开始肠内营养。依据:文献支持这样一种观念，即开始肠内营养不需等到肠鸣音和肠道功能(如排气排便)存在。ICU患者胃肠道功能障碍的发生率约为30-70%，主要取决于诊断、发病前状况、通气模式、药物以及代谢状态。肠鸣音提示肠道收缩，与肠道粘膜完整性、屏障功能

5、或吸收能力没有必然的联系。A6ICU环境下，胃或小肠都是可以接受肠内营养的途径。重症患者如果存在误吸的高危因素或表现出经胃营养的不耐受，都应经小肠置管进行肠内营养。对于反复的大量胃内容物存留导致的肠内营养停止，可以改为经小肠营养。依据：多个研究在内科/外科ICU环境下，对于经胃或经空肠进行营养的比较评估，一个II级证据的研究通过比较显示，经空肠营养明显减少了胃食管返流的发生。B肠内营养的剂量B1在开始营养支持治疗时即应确定肠内营养的目标(即能量需求)。能量需求可通过预测公式计算，也可通过间接测热法测量。依据:临床医师应根据能量需求来确定肠内营养的目标。能量需求既可通过简化的预测公

6、式(25-30kCal/(kg·d)计算，也可应用间接测热法测量。在设计营养方案时，还应将输注异丙酚所提供的热量计算在内。B2入院第一周内应通过肠内营养提供目标热卡50%～65%以上的能量以获得临床益处。依据:早期肠内营养对患者预后的影响呈剂量依赖效应。虽然小剂量饲养(10～30ml/h)足以预防肠粘膜萎缩，但并不能达到肠内营养的治疗目标。研究显示，通过肠内营养提供目标热卡50%～65%以上的能量，可以预防烧伤和骨髓移植患者肠壁通透性的增加，促进脑损伤患者认知功能的恢复，通过调节肠道的免疫屏障改善重症患者的预后。B3如果单独使用肠内营养7～10天后仍无法达到目标热卡，应考虑补充肠

7、外营养。对于肠内营养不足7～10天的患者补充肠外营养不但不能改善预后，而且可能会带来不利影响。针对欧、美营养指南中重症患者肠内营养不足启动肠外营养时机的争议，在比利时开展了规模达4640例的随机多中心研究。有研究发现，存在营养不良风险的重症患者早期（入住ICU48小时内）或晚期（入住ICU8天）给予肠外营养对患者病死率的影响无显著差异，但晚期组较少发生ICU感染（P=0.008）和胆汁淤积(P＜0.001)，且晚期组存活出院的可能性增加6.3%，同时晚期组的机械通气时间、肾脏替代