临床营养支持治疗的新进展

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1、临床营养支持治疗的新进展腹部外科200()年第4期第13卷专家笔谈作者：吴肇汉单位：吴縫汉(200032上海医科大学中山医院外科)1969年先后山DudricksRandall等首创了近代的肠外营养(PN)及肠内营养(EN)。他们的研究充分地证明了其极好的效果，推动了临床营养的发展。但在当吋，关于机体在应激状态下的各种代谢变化，了解的程度还比较肤浅，能用于临床的PN及EN制剂也瘗廖无儿，对PN及EN可能发生的并发症的预防及治疗还缺乏足够认识和有效的措施。数十年来，经过深入细致的研究，在许多方血有了更深的认识(特别是应激状态下机体的代谢

2、变化)，制药工业为营养治疗又提供了大量新的制剂。输注系统及监测手段也有了新的装备，使临床实施更方便、更安全，这些发展，为我们开展临床营养支持治疗创造了非常好的条件。概括起來，临床营养的进展有以下几个方面。一、创伤后的代谢变化(一)能耗测定法：已发现延丿U已久的Harris-Benedict公式所得的BEE值比实际值高10%o现可用先进的代谢仪测得病人的实际BEEo最近述发明了床旁的DEXA仪(双能X线吸收仪)，可具体测得机体之能量需要。实际上，简便的按公斤体重的汁算法也很实用，每天以104.5kJ(25kcal)/kg供给能量可满足大

3、多数病人的需要。(二)适当减少供能的观点：虽然创伤厉需要更多的能量补充，但增加能源物质的输入必然带來不同程度的副反应(如肝功能受损、高血糖等)。目诞多数学者丄张应减少外源性能量的捉供，要充分利用机体口身的脂肪能源。具体的措施是在供给足够氮量的情况下，加用适量的牛长激素(GH),即可使机体获得较好的蛋口质合成。(三)注意营养物质的全而补充：病人营养物质的的需要是全而的，营养支持吋不应该忽视对维生索、微量元素及谷氨酰胺的补充，这些物质在代谢过程中的作用是毋庸置疑的。流行病学调查提示，病人缺乏这些营养物质的现彖非常普遍，但并不会有典型的、提

4、示有缺乏症的临床表现出现，因此，最好的措施是主动地充分补充这些物质，这样做能使营养支持更为有效。例如维生素A、E、C及B族维牛素，以及微量元素Se、Zn等,在抗氧化、减少炎症反应和合成代谢方面都有很重要的意义。二、营养制剂的发展(-)新型脂肪乳剂：含屮链廿油三酯(MCT)的脂肪乳剂已应用多年。目前认为MCT乳剂确实具有许多优点(与LCT相比)，例如代谢率快、不依赖肉毒碱(cami(inc)和不再脂化而沉积于器官纽织内等［2］。现在临床应用的MCT乳剂是MCT与LCT(1:1比例)的物理混合型，己有结构型的脂肪乳剂(structured

5、MCT/LCT),其优越性尚待临床进一•步验证。LCT乳剂中富含亚汕酸、亚麻酸等必需脂肪酸，但不含33脂肪酸，即鱼汕中的EPA及DHA等成分。己知EPAhJ作为内源性受体拈抗剂以阻断炎症和免疫抑制物质的作用。DHA是细胞膜的主耍脂质成分Z—，大脑皮层含丰富的DHAo由此，已有由精制角油制成的脂肪乳剂(Omegaven)o另外，由大豆油制成的LCT含多不饱和脂肪酸(PUFA)相当多(可达60%),后者有抑制免疫的作用，还可使过氧化增加。为此，由橄榄汕(OliveOil)与大豆汕混合制成的脂肪乳剂(ClinOleic)已问世，该产品的PU

6、FA含量可降至20%。(二)肠内营养制剂：川于EN的制剂除已知的儿种外，最近乂有许多新的产品问世。例如含可溶性纤维的NuwenFibre；含粘氨酸、核糖核酸及33脂肪酸以增强免疫的Impact；含50%脂肪、33脂肪酸、MCT及膳食纤维，适用于癌症者的dpportan；含MCT、高蛋白、高能量，适用于大手术、创伤者的Fresubin750MCT；以及适用于糖尿病者的FresubinDiabetes等。丰富的EN产品使临床医生在应川时感到更为方便。三、谷氨酰胺的研究及其应用谷氨酰胺(glutamine,Gin)在机体物质代谢中的作用仅在

7、近10余年才逐步被认识。实际上，Gin在体内的含量十分丰富，占细胞内的游离氨皐酸库达50%之多。Gin参与了体内许多代谢过程，它是许多代谢率快的细胞的重要能源，其中包括小肠粘膜细胞、血细胞和胰腺腺泡细胞等。Gin还是抗氧化剂谷胱片肽(GSH)的前体，也参与尿素生成过程。鉴于Gin的特殊作用，现己把它视为是机体的必需氨基酸。营养物质中如果缺乏Gin,就可能出现小肠、胰腺的萎缩，产生脂肪肝。在竹骼肌中，Gin的浓度与骨骼肌蛋白合成有密切关系。动物实验和临床研究已证明，Gin的补充可减轻体内Gin的缺乏，可改善氮平衡［3,51在手术、创伤或

8、全身严重感染等情况下，血中及细胞内的Gin浓度均迅速下降。此时体内合成Gin的能力已不能满足机体的的需要，如没有外源性Gin的补充，所致的代谢紊乱将会涉及许多方而。报道最多的是Gin用于短肠综合征的失代偿期。短肠综合征者