临床营养支持治疗.ppt

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1、临床营养支持治疗（综述）冯伦高迄今，大量证据表明，营养与健康、疾病密切相关。疾病治疗中，患者的营养问题倍受临床医师重视。但临床实践中仍存在营养支持不足及应用上的误区。为进一步认识临床营养支持，综合了相关文献有关介绍营养支持的临床实践。循证应用肠外肠内营养支持传统观念认为所有患者应用肠外肠内营养（PN、EN）支持总是有益的。近15年多来，随机对照临床研究新发现，手术前后采用PN支持，对营养不良患者不仅没有任何益处，还会增加感染性并发症发生率。有营养风险（nutritionrisk）的患者，包括消

2、化系统疾病、脑卒中、肾病、烧伤、手术前后和接受化疗的癌症等患者。2003年欧洲报告，有营养风险的患者给予适合的PN、EN支持后能从中获益，表现在感染并发症减少，住院时间缩短，生活质量提高，死亡率下降。判断营养支持的效果或患者是否受益，应使用与转归有关的终点指标，如并发症发生、住院时间、生活质量、死亡率等。欧洲制定了营养风险筛查（NutritionRiskScreen，NRS2002）方法。NRS2002评分≥3的患者，营养支持所得有效结果明显多于不用者。目前明确推荐应用《NRS2002》来判断患

3、者是否需要接受PN、EN支持。我国肠外肠内营养中心首席专家蒋朱明教授指出，现在国内医师，不论何种疾病的患者一律用PN方式给予营养支持，认为PN应用比EN“简单”。这个观念需要纠正。临床研究证明，胃肠功能基本存在的患者采用EN支持获得的效果好于PN支持，并发症发生率和死亡率都比较低。如果我们都能够恰当地把“营养支持”融入到“治疗”中来，就可以为需要营养支持的患者带来更多的获益。营养风险筛查《NRS2002》方案采用评分，对NR加以量度，其总分≥3分者，应立即行营养支持，＜3分者，暂不行营养支持，但

4、需每周复查NR。营养风险筛查方案A.初步评定：通过4个问题来评估有否NR、程度、营养支持否及预后如何。即：·BMI〈20.5kg/m2?·患者过去3个月体重下降吗？·患者过去1周内有摄食减少吗？·患者有严重疾病（如ICU接受治疗）？以上任一问题回答“是”则直接进入营养状态评分。B.营养状态评分（见表）：表营养状态评分营养状态受损评分营养状态疾病严重程度评分患者营养需求没有（0分）正常营养状态没有（0分）正常营养需要量轻度（1分）3个月体重丢失＞5%，或摄食量比正常低25%~50%轻度（1分）

5、患者不需卧床，其蛋白质需要量略有增加，但可经口服和补充来满足。中度（2分）一般情况差，或2月体重丢失＞5%，或摄食量比正常低50%~75%中度（2分）患者需卧床，其蛋白质需要相应增加，但大多数人可经人工营养得以恢复。重度（3分）一般情况差，BMI＜18.5，或1个月体重丢失5%，（或3个月内体重下降15%）或前1周摄食量比正常低75%~100%重度（3分）患者需在ICU机械通气支持，其蛋白质需要增加，不能人工营养支持满足，但通过人工营养可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。年龄＞70岁者，加1分营养状

6、态总分=营养状态受损评分+疾病严重程度评分+年龄评分创伤病人的营养支持美国东部创伤外科学会（EAST）2004.9发布的创伤病人营养支持治疗指南，可供临床医师借鉴。途径：建议：·腹部钝器伤/穿透伤病人——如可行须经肠道营养支持，其脓毒症并发症发生率低于PN支持者。·严重头部伤病人——早期首选EN支持，其转归与PN支持相似，而费用、并发症发生率低于PN支持者。不行或不耐受，则PN支持。·严重上病人——第7天不能成功行EN支持，则行PN；能耐受EN支持时须停用PN。早期或延期EN支持：建议：·严

7、重钝器伤/穿透伤病人——入院24h内开始EN支持，其转归优于72h内EN支持者。·烧伤病人——尽早开始胃内营养支持，延期＞18hEN支持，胃轻瘫发生率生高，需PN支持。·严重头部伤病人——48h内不耐受胃内营养支持，须改为最好是Treitz韧带后EN支持。·不完全复苏病人——不能直接小肠内营养支持，因不耐受可发生肠坏死。·腹部钝器伤/穿透伤病人接受剖腹术病人——应建立鼻空肠饲管或胃空肠饲管或喂养用空肠造口术，待休克复苏后尽早行肠道喂养。肠内营养支持的部位：建议：·病情危重受伤者——胃内营养支持

8、值得最初首先尝试的方式。·胃潴留/胃食管反流发生误吸高危病人——必须接受进入空肠的EN支持。鼻空肠营养支持可较早成功实现营养目标。·中—重度脑外伤病人——胃内营养须谨慎，因其胃排空延迟和食管括约肌功能障碍。能量和代谢底物需要的评估：建议：总热量·中—重度伤病人——25-30kcal/kg.d.·严重头部伤病人——非药理性瘫痪者30kcal/kg.d.瘫痪者25kcal/kg.d.·脊髓损伤最初2周内病人——四肢瘫痪者20-22kcal/kg.d.瘫痪者22-24kcal/kg.d.·烧伤