疼痛治疗-外科学总论.ppt

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1、疼痛治疗----陈骏萍一、定义和概念二、疼痛对生理的影响三、慢性疼痛治疗疼痛（pain)：与实际的或潜在的组织损伤相关联、或者可以用组织损伤描述的一种不愉快的感觉和情绪上的体验。（一）疼痛的临床分类：1．按疼痛程度分类：①轻微疼痛②中度疼痛③剧烈疼痛。2．按起病缓急分类：①急性疼痛②慢性疼痛3．按疼痛部位分类：①浅表痛②深部痛.（二）疼痛程度的评估常用方法1．视觉模拟评分法（VAS)2．语言描述评分法（VRS)疼痛对生理的影响1．急性疼痛引起病人焦虑烦躁。慢性疼痛可使人精神抑郁、表情淡漠。2

2、．疼痛可引起应激反应，促使体内释放多种激素。3．疼痛可兴奋交感神经，进一步加重心脏负荷。剧烈的深部疼痛可引起副交感神经兴奋，使血压下降，脉率减慢，甚至休克。疼痛对生理的影响4．胸腹部术后急性疼痛，易引起呼吸浅快，肺活量和功能残气量均降低，肺泡通气／血流比值下降，易产生低氧血症。同时病人可因疼痛而不敢深呼吸和用力咳嗽，易酿成分泌物积聚性肺炎或肺不张，在老年人更易发生。故术后疼痛是术后肺部并发症的重要因素之一。5．消化系统慢性疼痛常引起食欲不振、消化功能障碍及胃肠道反应。6．手术后急性疼痛可改变血液

3、粘稠度，使血小板功能异常，产生高凝状态促进血栓形成。7．疼痛可引起免疫功能下降，不利于防治感染和控制肿瘤扩散。慢性疼痛治疗定义疼痛持续超过一种急性疾病的一般病程或超过损伤愈合所需的一般时间，或疼痛复发持续超过1个月.慢性疼痛诊治主要有：①头痛②颈肩痛和腰腿痛③四肢慢性损伤性疾病④神经痛⑤周围血管疾病⑥癌症疼痛；⑦心理性疼痛。慢性疼痛常用治疗方法1.药物治疗2.神经阻滞3.椎管内注药4.痛点注射5.其他1．解热消炎镇痛药2．麻醉性镇痛药3．催眠镇静药4．抗癫痫药5．抗抑郁药药物治疗神经阻滞1．星状

4、神经节阻滞并发症：①局麻药的毒性反应；②药物意外注入椎管内，引起血压下降，呼吸停止；③气胸；④膈神经麻痹；⑤喉返神经麻痹。2．腰交感神经阻滞并发症：①药液意外注人蛛网膜下腔；②局麻药毒性反应；③损伤引起局部血肿椎管内注药1．蛛网膜下腔注药2．硬脊膜外间隙注药：(1)糖皮质激素(2)阿片类药物(3)局麻药痛点注射主要用于慢性疼痛疾病，如腱鞘炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、紧张性头痛及腰肌劳损等。可在局部固定压痛点注药，每周1－2次，3－5次为一疗程。其他针灸疗法；推拿疗法；物理疗法（理疗）；经皮神经电刺

5、激疗法（TENS）；心理疗法癌症疼痛治疗晚期癌症病人70％都伴有剧烈疼痛和严重心理障碍，在治疗上要重视心理治疗。。椎管内注药1．硬膜外间隙注入吗啡可选择于疼痛部位相应的间隙进行穿刺，成功后置入导管以便反复注药。每次注入吗啡1-2mg，用生理盐水10ml稀释，每日一次。2．蛛网膜下隙内注入神经破坏性药物常用苯酚或无水乙醇注入蛛网膜下腔，破坏后根神经，使其产生脱髓鞘作用而达到止痛目的（图9-4)。放疗、化疗和激素疗法既可治疗癌肿，也可用作晚期癌症止痛。放疗或化疗用于对其敏感的癌瘤，可使肿块缩小，减少

6、由于其压迫和侵犯神经组织引起的．疼痛。对于骨转移癌痛放疗效果显著。而化疗可用于乳癌、睾丸癌、卵巢癌等。对于一些激素依赖性肿瘤可使用激素疗法，雌激素用于前列腺癌，都能起到止痛的作用。一、术后镇痛最常用药物阿片类药：如吗啡、哌替啶和芬太尼；非阿片类药：如曲马多等。解热镇痛药因对锐痛和内脏痛效果较差，故较少使用。硬膜外镇痛时局麻药常选用作用时间较长的罗哌卡因，尤其浓度低于0.2%罗哌卡因对运动神经阻滞很弱，不会影响日常活动。二、镇痛方法：传统术后镇痛的途径：口服药物、肌内、皮下、静脉注射药物和直肠给药

7、等。传统术后镇痛方法的弊端：①不能及时止痛；②血药浓度波动大，有效镇痛时间短，镇痛效果不佳；③不能个体化用药，对于药物需求量很大的病人常镇痛不全；反之，可能用药过量，抑制呼吸；④重复肌内注射造成注射痛，对病人产生不良的心理影响。推荐：硬膜外镇痛、病人自控镇痛（一）硬膜外镇痛包括硬膜外单次和持续给药。不良反应：常有恶心、呕吐、皮肤痛痒、尿储留和呼吸抑制。处理方案：药液中加入氟哌利多2.5mg，既可增强镇痛，又可减少恶心呕吐的发生。（二）病人自控镇痛（PCA）病人感到疼痛时，可自行按压PCA装置的给

8、药键，按设定的剂量注入镇痛药，从而达到止痛效果。优点：弥补了传统镇痛方法存在的镇痛不足和忽视病人个体差异，以及难以维持血药浓度稳定等问题。1．分类①病人自控静脉镇痛（PCIA)②病人自控硬膜外镇痛（PCEA)。2．常用术语①负荷剂量②单次剂量③锁定时间④背景剂量3．注意事项PCA的药物配方种类较多，PCIA主要以麻醉性镇痛药为主，常用吗啡、芬太尼或曲马多等。PCEA则以局麻药和麻醉性镇痛药复合应用，常用0.1％－0.2％布比卡因加小量的芬太尼或吗啡。无论采用PCIA或PCEA，医生都应事先向病人