经粘膜下隧道肿瘤切除术.ppt

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1、消化道黏膜下肿瘤(SMT)消化道黏膜下肿瘤(SMT)：泛指一类来源于黏膜以下组织的肿瘤，主要包括起源于黏膜肌层、黏膜下层和固有肌层的肿瘤。主要包括平滑肌瘤、胃肠道间质瘤、平滑肌肉瘤和神经纤维瘤等。临床上最常见的是平滑肌瘤，而平滑肌肉瘤最为罕见。食道肿瘤治疗发展及比较以前，胸外科的开胸手术才能摘除，手术创伤大，恢复期长。ESD主要用于粘膜和粘膜下层病变的切除，很少用于切除源于固有肌层的粘膜下肿物，因为穿孔概率极高，一旦穿孔闭合难度较大。现在，内镜经粘膜下隧道肿瘤切除术（STER）用于食管的平滑肌瘤的微创治疗。但该手术操作难度大，目前国内仅有少

2、数三甲医院开展了该项技术。食道肿瘤治疗发展及比较相对于ESE技术，STER技术治疗起源于固有肌层的SMTs穿孔发生率低，即使术中在挖除肿瘤后发生穿孔，也能通过内镜下关闭隨道口以有效防止气体及消化液的外漏，最终确保手术的安全。食道ESD的优缺点ESD：可以用于治疗最大直径在5cm左右的SMT。然而，由于食道内的操作空间小，且外层只有一层外膜，没有浆膜，故采用ESD技术治疗此类肿瘤时，对术者的操作技术要求较高，如果发生穿孔且黏膜缺损不能完全闭合，将发生严重的并发症——食道瘘。POEMPOEM（经口内镜下肌切开术）是一种新进应用于临床的治疗贲门失

3、弛缓症（AC）的技术，治疗原理是利用经口内镜下隧道技术实现食管内环肌的部分离断，达到降低LESP的目的。STER的出现STER（内镜经粘膜下隧道肿瘤切除术）是在经口内镜下食管括约肌切断术（POEM）的基础上发展而来的一种新的内镜微创治疗新技术，也是ESD技术的延伸，ESD技术是STER的基础而是将胃镜伸入粘膜和肌层间的空间（像一个被打开的隧道）进行操作，适用于食管中下段及胃的粘膜下良性肿瘤（<3cm）的切除。STER技术优点STER技术可以一次性完整剥离肿瘤，同时创伤小，保持消化道的完整性，避免术后出现消化道漏和胸腹腔继发感染。术后患者恢复

4、快，住院时间短，医疗费用低，且具有与外科手术相同的治疗效果。特别适用于年龄较大、基础疾病较多不能耐受手术或不愿手术的患者。比较与ESD或内镜黏膜下挖除术相比，STER避免了食道黏膜缺损和手术创面位在同一水平面，从而减少了迟发性穿孔和发生食道瘘的可能性，增加了手术的安全性。由于隧道大小的限制，这一手术的适应证仍然控制为3cm以下、食道来源的固有肌层SMT。比较STER能够充分切开瘤体表面的肌层并暴露出白色的瘤体，再结合透明帽的纯性分离，可较迅速地完整剥离出肿瘤而无明显出血；而内镜黏膜下挖除术（ESE）除创面大、分离时粘膜下血管易出血外，将瘤体

5、与整合在一起的黏膜、黏膜下、表面肌层分离是比较困难而费时的，也难以保证外膜的完整性。用物准备Olympus260主机，GIF-Q260J治疗胃镜（有附送水功能），先端透明帽、内镜下注射针、IT2刀、650刀（dualknife,KD-650L),HOOK刀、热凝钳、氩离子血装凝固术(APC，ERBE),CO2气泵等。此外还需要10%甘油果糖，靛胭脂溶液等。手术准备全部患者均于手术室行气管插管下全身静脉麻醉。术前30分钟预防性经静脉给予抗生素，术中行心电、血压和血氧饱和度监测，辅以C02气泵充气。方法STER技术治疗，手术方法如下：（1)生理

6、盐水冲洗食道后标记病变；（2)距病变口侧4~6cm行黏膜下注射，纵行切开黏膜层至黏膜下层；（3)建立黏膜下隧道以完全暴露瘤体；（4)游离并完整切除肿瘤；（5)钛夹关闭隧道口。具体操作（1）在距肿瘤口侧4~6cm处行點膜下注射甘油果糖+館胭脂形成點膜隆起，以使觀膜层与點膜下层充分分离。（2)应用650刀做约2cm的纵行切口，打开點膜层至點膜下层，换用IT2刀分离并建立點膜下險道至完全暴露瘤体。隧道一般终止于肿瘤远侧1~2cm,以提供满意的内镜视野和足够的操作空间。具体操作（3）术中有小的出血随时予以肾上腺素生理盐水冲洗，暴露的血管用热活检钳烧

7、灼。（4）反复黏膜下注射后行纵/横切口，并逐渐分离即形成隧道结构，黏膜面较正常隧道苍白无血管网，对侧面非固有肌层为富含血管网的粘膜下层，无需分离即达肿瘤局部隆起处，逐渐分离黏膜下层与瘤体表面肌层。具体操作（5)若食管外膜完整，给予抗生素冲洗隧道，尽可能吸除食道内的气体及液体，然后用钛夹由远至近逐步完全封闭隧道口，并留置胃肠减压管。（6）常规使用抗生素。术后注意监测基本生命体征，给予胃肠减压管引流建立隧道目的1.缩小创面；2.造成消化道管壁的进出口异位。当完整切除病变而又无法避免管壁穿孔时，因为黏膜下隧道的开口处到外穿孔处尚有一定的距离，同时

8、穿孔处表面的黏膜是完整的，所以只需闭合隧道开口，就不必担心出现全层穿孔及由其引起的纵隔、胸腔感染。STER的关键点1.术前EUS检查：通过EUS能够较准确地评估肿瘤的大小、来源及