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1、糖尿病酮症酸中毒的处理浙医儿院陈振杰定义糖尿病酮症酸中毒(diabeticketoacidosis,DKA)是儿科临床最常见的内分泌急症之一,20%～30%的糖尿病患儿以DKA起病。DKA的处理虽然是一个老生常谈的话题,但国际儿童及青少年糖尿病协会(ISPAD）颁布的2006统一指南中提出的某些观点与以往的做法有所不同。临床特征一般起病较急,年龄越小起病越急。感染、饮食不当、延误诊治、胰岛素漏用或胰岛素泵管理不当为常见的诱因。年龄越小,越难获得多饮、多尿和体质量下降的典型病史,可被误诊为肺炎、哮喘等疾病,甚至用糖皮质激素治疗而使代谢紊乱加重。诊断及鉴别诊断病史：既往有糖尿
2、病病史或具备典型三多一少表现者，比较容易想到。初发以DKA起病且缺乏典型症状者,易误诊为肺炎、哮喘或急腹症等。对于有顽固性脱水、酸中毒,难以纠正的呕吐,腹痛伴明显呼吸深长,不明原因昏迷、呼吸衰竭的患儿应考虑DKA的可能,应急查尿常规,如尿糖及尿酮体阳性,再查血糖、血气、电解质等进一步确诊。诊断及鉴别诊断症状：恶心、呕吐、腹痛是常见症状,表现为全腹疼痛,无限局性压痛,常被误诊为急腹症。重者精神萎靡、嗜睡,甚至昏迷。体征：查体可见脱水貌,呼吸深长,呼出气凉,且有酮味(烂苹果味),肢端凉,毛细血管再充盈时间延长,血压降低,严重者可出现休克甚至死亡。诊断及鉴别诊断实验室诊断标准:
3、(1)高血糖,血糖>11.1mmol/L即可诊断,但DKA时通常血糖>16.8mmol/L。(2)血pH<7.3或HCO3-<15mmol/L。(3)酮血症和酮尿症。根据酸中毒程度又将DKA分为以下3种(静脉血)轻度:7.2≤pH<7.3,10mmol/L≤HCO3-<15mmol/L中度:7.1≤pH<7.2,5mmol/L≤HCO3-<10mmol/L重度:pH<7.1,HCO3-<5mmol/L。治疗目的：1）纠正水和电解质紊乱;2）纠正糖和脂肪代谢紊乱;3）逆转酮血症和酸中毒;4）去除DKA的诱因；液体疗法脱水程度估计：DKA以细胞内液与细胞外液严重的水和电解质丢
4、失为特征。尽管存在脱水,患者的尿量仍不减少,直至极度的体液丢失导致肾血流显著减少和肾小球滤过率下降。患者就诊时的脱水程度取决于其病程长短、严重程度及来诊前是否得到液体及电解质的补充。DKA患儿细胞外液的丢失通常为5%～10%,临床估计脱水程度常是主观的和不精确的。一般中度DKA脱水5%～7%,重度DKA脱水10%。以下征象有助于脱水程度的判断:5%为轻度脱水,皮肤弹性稍差,黏膜干燥,心动过速;7%为中度脱水,眼窝凹陷,皮肤弹性差,毛细血管再充盈时间延长;10%为重度脱水,脉搏水,脉搏细弱,低血压,休克,少尿。液体疗法补液量的计算补液量=累积损失量+继续损失量（尿量）+生理
5、维持量。累积损失量=脱水程度(%)×体质量(按kg计算,1kg=1000mL)生理维持量按1500mL/(m2·d)计算。第一步：输注NS20mL/kg,于1h内输入。第二步：根据临床症状和血生化结果,决定第2批液体性质(通常为0.45%氯化钠加钾),以后视血糖下降情况加入含糖液体。第三步：累积损失量的前一半应该在开始治疗8～10h给予,余量在其后第14-16小时匀速输入。第四步：如有继续丢失,则丢多少补多少。液体疗法注意点：1）液体疗法(包括口服补液)应维持48h,且不超过日常需要量的1.5～2.0倍,尿量被认为是主要继续损失量。2)计算校正血钠、有效渗透压及阴离子间隙
6、,对于指导补液是有帮助的。计算公式:1）校正血钠(mmol/L)=实测血钠+{[血糖(mmol/L)-5.6]/5.6}×22）有效渗透(mmol/L)=2×(K++Na+)(mmol/L）+葡萄糖(mmol/L)+BUN(mmol/L)3）阴离子间隙=Na+-(Cl-+HCO3-)液体疗法注意点：1）计算校正血钠并在整个治疗过程中监测其变化非常重要。经过补液及胰岛素治疗血糖下降后,实测及校正血钠应适当增加,否则就需提高补液中钠水平。2）有效渗透压是反映体液张力的一项精确指标,较实测血浆渗透压能更好的反映细胞内外水化状态,弥补凭临床表现估计脱水程度欠精确的不足,对于指导液
7、体疗法很有价值。补钾DKA患儿总体钾的缺乏为3～6mmol/kg。钾的丢失主要来自细胞内，几个方面。1）血浆渗透压升高引起水分和钾从细胞内移向细胞外。2）胰岛素不足引起的糖原分解和蛋白分解使钾从细胞内外流。3）呕吐和渗透性利尿也可引起钾的丢失。4）血容量不足导致的继发性醛固酮增多症也促进尿钾排出。补钾几个原则：1）尽早(扩容结束、有尿出现）。2）开始不以血钾监测结果作为补钾依据，而后期根据血钾监测结果进行调整。3）持续。5-7天，后期可口服。补磷酸盐DKA患儿由于渗透性利尿作用造成体内磷酸盐的丢失,胰岛素可促进磷向细胞内转移,
