2012年严重感染和感染性休克诊疗指南.ppt

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1、拯救败血症行动：2012年重症脓毒症和感染性休克国际诊疗指南台州市第一人民医院证据评估/建议分级2004指南2008指南2012年指南证Ⅰ、Ⅱ、ⅢA、B、CA——RCT据Ⅳ、ⅤDB——降级RCT，加级的观察性研究质C——完成良好的观察性研究量D——病例总结或专家意见建A、B、C1（strong）两级建议：Strong(Grade1),Recommend,议D、E2（weak）表示选择是肯定的，尽管价值不同多数患者应采力Weak(Grade2):Suggest,表示选择不甚肯定，度采用与否取决于各患者状况和价值。败血症的诊断证明或怀疑感染，并有以下几方面改变：一般情况炎症

2、反应血流动力学器官功能障碍组织灌注脓毒血症的筛查及性能改进推荐：器官功能障碍而无明显非感染病因的患者，常规进行感染筛查，提高早期识别，早期循证支持的治疗1C努力改进疗效，改善患者预后1C复苏初期：推荐：对sepsis诱导的休克进行程序化复苏（即开始EGDT），Sepsis诱导的休克定义为组织低灌注（即经初始液体复苏后仍持续低血压，或乳酸浓度≥4mmol/L）。一旦发现存在低灌注，应尽快启动初始复苏流程，不应延迟到入住ICU才启动复苏初期：对于感染诱发的低灌注，作为标准治疗流程的一部分，在6小时的复苏过程中，复苏目标应包括以下内容：复苏初期：-中心静脉压（CVP）：8-1

3、2mmHg-平均动脉压（MAP）:≥65mmHg-尿排出量≥0.5ml/kg.h-中心静脉（上腔静脉）或混合静脉氧饱和度≥70%，或分别≥65%复苏初期：建议：对于乳酸水平升高为组织低灌注标志者，复苏目标为尽快达到乳酸正常（Grade2C）复苏初期：建议：6h复苏时，若ScvO2＜70%(或ScvO2＜65%)，分别持续液体复苏达到CVP目标，并输注浓缩红细胞达到Hct30%，和/或输注多巴酚丁胺（最大剂量20ug/kg.min）（Grade1C）诊断：推荐：在使用抗微生物药物前，获得合适的培养标本，只要不因此而显著延迟抗微生物药物使用（＞45min）；为更好地识别病原

4、微生物，至少获得两份血培养标本，其中一份经体表穿刺抽取，另一份经各血管通路（除非为＜48h的近期放置）（Grade1C）诊断：推荐：其他部位的标本（最好定量）也应该在使用抗微生物药物前获得，如尿，脑脊液，伤口，呼吸道分泌物或其他可能是感染部位的体液，如果不因此而显著延迟抗微生物药物使用（Grade1C）诊断：建议：侵袭性念珠菌感染的早期诊断采用时采用G实验监测（2B）；GM实验和甘露聚糖抗体检测（Grade2C）诊断：推荐：及时行影像学检查以确认潜在的感染源，潜在感染源应留取标本；一些患者可能太不稳定，不能保证侵入性操作或外出的安全，这种情况下可采用床边检查如超声检查（

5、Grade1C）抗生素治疗推荐：尽早开始静脉使用抗生素，感染性休克确诊后1h之内（1B），严重Sepsis无休克者确认后1h内（1C）抗生素治疗推荐：初始经验治疗包括一种或多种对可能病原菌有活性的药物（细菌和/或真菌或病毒），并且渗透到可能导致脓毒症的组织，达到适当的药浓度（1B）抗生素治疗推荐：应每天评估抗菌治疗方案，以求优化抗菌活性，防止耐药，减轻毒性，减少费用（1C）抗生素治疗建议：未发现感染证据时，PCT低水平可用于辅助停用经验性抗生素治疗（2C）抗生素治疗建议：对于中性粒细胞减少和难治性，多重耐药病原菌如鲍曼和铜绿（2B）的严重脓毒症患者，经验性抗感染治疗建议

6、联合用药（2B）推荐：对一些严重感染并呼吸衰竭和感染性休克的患者，推荐广谱内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类治疗铜绿假单胞血症（1B）。对于肺炎链球菌菌血症的感染性休克患者，推荐内酰胺类联合大环内酯类（1B）抗生素治疗建议：疗程7-10天；对于临床反应慢，存在未能引流的感染灶，某些真菌感染和病毒感染或免疫缺陷包括中性粒细胞减少的患者疗程长一些更合适（2C）抗生素治疗建议：对于病毒，引起的严重脓毒症或感染性休克患者，尽早开始抗病毒治疗，如严重流感病毒感染（2C）。应进行适当的病毒培养和实时PCR（更敏感更特异），但不应因此延误及时的抗病毒治疗（2C）预防感染建议：在已证

7、明这个方法有效的健康护理机构，采用SDD或SOD以减少VAP发生率（2B）感染源控制建议对需采取紧急感染源控制的措施（如坏死性软组织感染、腹膜腔感染并腹膜炎、胆管炎、肠道梗死等）的感染，要做出特定解剖诊断，尽快明确或排除；必要时应在诊断后12小时内行外科引流以便控制感染源（1C）液体复苏治疗推荐：初始复苏用晶体液（1A）；建议：在严重脓毒症和感染性休克初始液体复苏组合中加入白蛋白，如果已知或预计血白蛋白低（2B）；建议：不用MW＞140和/或取代基＞0.4的羟乙基淀粉酶（1B）液体复苏治疗推荐：建议对Sepsis诱导组织低灌注怀疑低血容量