深静脉穿刺置管术及CVP的测量.ppt

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1、深静脉穿刺置管术甘肃省第二人民医院重症医学科封德梅20世纪50、60年代以来，深静脉穿刺插管在临床上广泛应用，常用于脱水、失血和血容量不足，各类重症休克、心力衰竭和低排综合征，以及其他重危病人。适应症：监测中心静脉压；静脉输液、给药；静脉高营养疗法；抽取静脉血、放血或换血；插入肺动脉导管及经静脉放置起搏导管；急诊血液净化疗法。什么是中心静脉右心房连接的上下腔静脉我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）监测a危重病人抢救和大手术期行CVP监测bSwan-Ganz气囊漂浮导管监测cPiCCO连续心排量

2、监测准备工作谈话签字患者的血小板计数、凝血功能、感染指标选择合适的穿刺点体位锁骨下静脉穿刺需要垫肩颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位股静脉需要平卧血管插管基本手法：1、Seldinger微插管鞘技术法：1953年Seldinger首先描述和应用，基本原则为用一小号针穿刺到预定血管，从针尾插入导丝，拔除穿刺针，通过导丝插入导管。优点：能通过较小的穿刺针放置较粗的导管，对血管损伤小，输液速度快。2、外套管针法：用14、16号针穿刺好血管，然后自针孔中插入16、20号导管。缺点：穿刺针太大，易损伤血管；当穿刺不顺利时，不得向外抽

3、拉，易切断导管3、带针芯穿刺针法：主要用于小动脉穿刺置管，设备简单，操作容易。深静脉穿刺置管有多种途径，如锁骨下静脉、颈外静脉、颈内静脉、头静脉、贵要静脉、股静脉等，今天主要介绍颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉穿刺插管方法。一、颈内静脉穿刺插管颈内静脉的解剖特点颈内静脉从颅底静脉孔穿出，包裹在颈动脉鞘内，先位于颈内动脉后侧，然后在颈内与颈总动脉外侧下行。颈内静脉上段在胸锁乳突肌胸骨头内侧，中段在胸锁乳突肌两个头的后方，下端位于位于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头构成的颈动脉三角内。该静脉末端后方是锁骨下动脉、膈神经、迷走神经和胸膜顶，在

4、该处颈内静脉和锁骨下静脉汇合，汇合后进入右头臂静脉。2、穿刺途径1.前侧径路：在胸锁乳突肌内侧缘甲状软骨水平，颈内动脉搏动之外侧，与皮肤呈60º角进针约2cm；2.中间径路：在胸锁乳突肌三角顶点，与皮肤呈30º角，沿中线平行进针；3.后侧径路：在胸锁乳突肌与颈外静脉交点上缘进针，于肌肉下向胸骨切迹方向穿刺3、操作（1）患者平卧，去枕，头后仰，头转向穿刺对侧，必要时肩后垫高，头低位15°-30°。（2）常规消毒铺巾，局部用1%普鲁卡因浸润麻醉。（3）中间径路以胸锁乳突肌三角顶点环状软骨水平定位，此点较高，且偏离颈动脉，较为安

5、全，肝素生理盐水的注射器接上静脉穿刺针，左手食指定位，右手持针，进针方向与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行穿刺，针尖对准乳头，指向骶尾外侧，针轴与额平面呈45°～60°。（4）进针深度一般深度是3.5-4.5cm，以针尖不超过锁骨为度，否则易穿破胸膜或其他血管，抽到血后，减小针与额平面的角度，当血液回抽和注入十分通畅时，注意固定好穿刺针。（5）Seldinger法用钢丝导引者可从穿刺针内插入导引钢丝，退出穿刺针，压迫穿刺点，需用静脉扩张器的导管，可插入静脉扩张器扩张皮下组织或静脉。（6）将导管套在导引钢丝的外面，导引钢丝必须伸出导管

6、尾端，用左手抓住导引钢丝，右手将导管与钢丝一起插入，导管进入静脉后，边进导管，边退钢丝，一般成人从穿刺点到上腔静脉右心房口处约10cm左右，退出钢丝，回抽血液顺畅，用肝素生理盐水冲管，固定导管，覆盖敷料，导管接测压装置或输液。优缺点优点：颈内静脉穿刺成功率高，重危病人可经静脉快速输血、补液和给药，导管位于中心循环，药物起效快，可监测中心静脉压，可经导管鞘插入漂浮导管，并发症少，相对较为安全。缺点：插管后颈部活动受限，固定不方便。二、锁骨下静脉插管锁骨下静脉的解剖特点锁骨下静脉是腋静脉的延续，直径1～2cm，起于第1肋骨外侧

7、缘，于前斜角肌的前方，跨过第1肋骨，前斜角肌厚约10～15mm，将锁骨下静脉与位于该肌后侧的锁骨下动脉分开；静脉在锁骨下内1/3及第1肋骨上行走，在前斜角肌内缘与胸锁关节后方，与颈内静脉汇合，左侧较粗的胸导管在靠近颈内静脉的交界处进入锁骨下静脉上缘，右侧头臂静脉在胸骨柄的右缘下行，与跨越胸骨柄后侧的左头臂静脉汇合；在靠近胸骨角后侧，两侧头臂静脉汇合成上腔静脉。2、穿刺途径常用锁骨下途径3、操作方法常规消毒铺巾，仰卧位，去枕，头低15°，局部用1%普鲁卡因浸润麻醉。在锁骨中、内1/3段交界处下方1cm定位，右手持针，保持注射

8、器和穿刺针与额面平行，左手食指放在胸骨上凹处定向，穿刺针指向内侧稍上方，紧贴锁骨后，对准胸骨柄上切迹进针，进针深度一般为3～5cm，，穿刺针进入静脉后，即可回抽到血，旋转针头，斜面朝向尾侧，以便导管能顺利转弯，通过头臂静脉进入上腔静脉。优缺点优点：可长时间留置导管，导管容易