水、电解质和酸碱平衡失调.ppt

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1、水、电解质和酸碱平衡失调急诊科王志刚分类一、水、钠代谢失调二、钾代谢失调三、镁代谢失调四、钙代谢失调五、酸碱平衡失调水、钠代谢失调基本要点：1、成人体液含量约占体重的55~60%，其中细胞内液35~40%，细胞外液20~25%（血浆4~5%组织间液15~20%。钠的含量平均约60mmol/L公斤体重），成人每日摄入水分4%。2、维持体液容量和渗透压主要通过下丘脑-垂体后叶以及肾脏调节（抗利尿激素ADH及醛固酮）。原发性钠不足：几乎均伴有水不足主要导致细胞外液容量缩减原发性钠过多：水钠潴留导致水肿，常见于心、肝、肾等疾病原发性水过少，无论绝对

2、性或者相对性均导致高钠血症原发性水过少，无论绝对性或者相对性均导致低钠血症分类1、失水（脱水）2、水过多（水中毒）3、高钠血症4、低钠血症失水失水：体液摄入不足和（或）丢失过多致体液容量减少。根据体液丢失的程度可分为轻、中、重度失水；根据钠丢失比例与性质又可分为低渗性失水、高渗性失水、等渗性失水(水和电解质以血浆正常比例丢失，血浆渗透压正常280~310mmol/L)。病因和发病机制高渗性失水：1、摄入不足昏迷、拒食、口腔、喉及食管疾病引起吞咽困难。2、水丢失过多a经肾脏垂体或者肾性尿崩；肾衰多尿期；使用高渗液体；糖尿病；酸中毒发生严重脱水

3、引起渗透性利尿b经皮肤高温多汗、高强度运动、高代谢如甲亢，或者烧伤采用开放治疗c经呼吸道机制：失水导致血容量减少，使醛固酮分泌增加肾小管吸收钠增加尿排钠减少，同事血容量减少渗透压升高刺激ADH分泌增加，肾小管重吸收水增加。老年患者尤其是脑动脉硬化患者，常因为口渴感失敏发生严重的失水现象。诊断1、有引起失水的病因2、临床表现随失水的程度和性质而异轻度：口渴，尿量尚正常中度：三少一高表现，即唾液少、汗液少、尿少、尿比重高重度：可出现高热、狂躁、幻觉、谵妄甚至昏迷，伴有氮质血症、代谢性酸中毒，血压下降甚至休克。等渗性失水常见病因是胃肠液丢失，如腹

4、泻、呕吐、胃肠减压，其他浆液丢失大面积烧伤、大量放胸腹水、弥漫性腹膜炎外科休克指数脉率/血压低渗性失水1、钠排出增加a经胃肠道丢失，如反复呕吐、腹泻、胃肠减压、慢性肠梗阻b局部丢失，如大面积烧伤，反复放胸腹水c经肾脏丢失，如肾衰多尿期、肾小管酸中毒、肾上腺皮质功能减退2、只补水未补盐，无明显口渴；病人发生循环血量不足而出现心排血量下降，血压下降，静脉压低，心率快，心音弱甚至休克。三种类型失水的临床特征等渗性失水低渗性失水高渗性失水水钠丢失特点程度相等失钠》失水细胞水肿失钠《失水细胞内失水血钠130~150小于130大于150血浆渗透压280

5、~310小于280大于310尿比重N降低增高（1.03）尿钠N或少减少N红细胞平均容积（MCV）N增大缩小口渴明显不明显严重皮肤弹性差极差尚可粘膜干湿极干血压低很低N尿量少正常（休克时少）极少治疗原发病是根本，补液是关键，兼顾调节其他电解质酸碱平衡失调一、病因治疗二、体液疗法指补充水和电解质等不足或者损失为目的的输液，以维持水、电解质、酸碱和渗透压平衡。应根据其程度、类型和机体的状况决定补液量、种类、途径和速度补液量的估计1、参考临床表现和失水程度a丢失1kg的体重约需补液1000mlb成人轻度1000~1500中度1500~3000重度4

6、000ml以上2、根据现有体重和血钠浓度计算所需补液量=（患者血钠-142mmol/L）*k（男4女3）*体重适用于高渗性脱水按照血细胞比容（Hct）需补液量=（患者Hct-正常Hct）/正常Hct（男48%女42%）*体重*200适用于低渗性失水的估计补液种类一、轻度失水，生理盐水，林格液，通过集体的调节能力，水与电解质失调即可矫正。中度以上失水需参考失水类型补不同液。a高渗性失水：补水为主，补钠为辅，适当补钾及碱性液体b等渗性失水：1、高氯性酸中毒补充等渗性溶液为主0.9%NS1000+5%GS500+5%碳酸氢钠100mlC低渗性失水

7、以补充高渗溶液为主。ns1000+10%gs250+5%碳酸氢钠100ml，此时每1000ml液体含钠158mmol氯113mmol碳酸氢根44mmol。严重缺钠至钠小于120mmol可按照体重计算补钠补钠=（142-血钠）*体重*0.2/171g钠约17mmol。补液一般原则和注意事项1、轻度失水或者经过静脉输液好转的，以口服补液为主，中度失水常需辅以静脉补给，重度失水必须从静脉补给2补液速度先快后慢，中、重度一般在开始4~8h输入补液总量的33%~50%，余量在24~48小时补足。并根据病情的轻重、缓急、年龄、心肺功能等情况调整3、补液

8、过程中注意病人神志、血压、脉搏、呼吸、皮肤弹性、粘膜干湿度、尿量、吐泻量以及实验室检查结果等情况。作为衡量疗效的指标，调整补液量、速度、溶液的性质4、无论何种失水，补液后尿量曾至