一例心肌梗塞患者的病例讨论.ppt

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1、Part1病例介绍病历资料[姓名:ΧΧΧ性别：男年龄：46岁身高：162cm体重：62kg体重指数：23.6入院时间：2012.11.6出院时间：2012.11.15住院天数：9天主诉：反复阵发性胸闷1个月，加重6小时。现病史：患者1个多月前无明显诱因开始出现反复前胸及上腹部闷痛。闷痛在运动状态下出现，每次持续时间在几分钟至十几分钟，同时伴有肩背部疼痛及咽喉部不适，周身乏力、大汗及头晕不适，休息后可逐渐缓解。在当地医院给予检查（具体情况不详）并治疗，未见明显缓解。入院前6小时患者在休息状态下再次出现上述症状，疼痛程度较前加重，持续不缓解，伴有恶心、心悸。现急诊就诊我院行心肌酶学检查示：心肌酶

2、(2014-11-06):谷草转氨酶66IU/L，乳酸脱氢酶261IU/L，肌酸激酶609IU/L，肌酸激酶同工酶75 U/L，α-羟丁酸脱氢酶294U/L。肌钙蛋白(2014-11-05):血清肌钙蛋白Ⅰ 13.46ng/ml。心电图如下图。以“急性心肌梗死”收住入院。心电图：病历资料[既往病史既往未行身体健康检查身体健康情况不详；否认糖尿病，高血压病等病史。个人史生活规律，无烟酒嗜好。药物过敏史青霉素家族史否认病历资料入院查体：T：36.0℃；P：63次/分；R：18次/分；BP：126/71mmHg急性面容，表情痛苦。双侧颈动脉未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大

3、。心率63次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛。肠鸣音3-5次/分。双下肢无浮肿。病历资料实验室检查血常规、尿常规、粪常规、血凝检查未见明显异常.生化示：谷草转氨酶52IU/L，谷丙转氨酶44 IU/L，甘油三脂0.52mmol/L，低密度脂蛋白1.60mmol/L，钾离子3.7mmol/L，钠离子135mmol/L糖化血红蛋白：5.10%C反应蛋白：5.42mg/L↑入院诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性右室心肌梗死 陈旧性下壁心肌梗死 心功能KillipI级2.慢性胃炎Part2急性ST段抬高性心肌梗死溶栓治疗简介冠状动脉冠状动脉恰似一顶王冠，几乎环绕心

4、脏一周，供给心脏营养。溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，特别当因各种原因介入治疗准备时间过长，致获益降低时，静脉溶栓仍然是较好的选择。新型溶栓药物的研发提高了血管开通率和安全性。不具备PCI条件且不能在90min内完成转运的医院，应立刻进行溶栓治疗(I，A)。I类证据：已证实和(或)一致公认某治疗措施或操作有益、有用和有效，应该应用。证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。-中华医学会心血管病学分会《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》溶栓治疗地位AMI治疗历程1960s以前—保守治疗，住院死亡率可高达30％1960s—有效治疗心律失常，住院死亡率约为15％1980s

5、—冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率<10%左右1990s—直接PTCA及/或支架置入，住院死亡率5％左右1959年1980年1970sNow链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病证实梗死动脉血栓性栓塞是ST段抬高心肌梗死(STEMI)的主要原因经皮冠状动脉介入治疗(PCI)应用于心肌梗死治疗国外：仍有接近40%的患者接受溶栓治疗国内：CREATE研究(2001-2004年)中国资料(发病在12小时内的STEMI),显示,11.5%患者接受PCI治疗,溶栓治疗52.5%,未行再灌注治疗占37.6%溶栓治疗概况溶栓药物及分类血栓的主要成分之一是纤维蛋白原，溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原变

6、成纤维蛋白溶解酶(纤溶酶）.溶栓药物多为纤溶酶原激活物或类似物，其发展经历从非特异性纤溶酶原激活剂到特异性纤溶酶原激活剂，从静脉持续滴注药物到静脉注射药物.非特异性纤溶酶原激活剂链激酶尿激酶特异性纤溶酶原激活剂阿替普酶(t-PA)瑞替普酶(r-PA)兰替普酶(n-PA)替奈普酶(TNK-tPA)溶栓药物及分类非特异性特异性普佑克（pro-UK)类型尿激酶链激酶rt-PArPA普佑克来源尿液提取大肠杆菌CHO细胞大肠杆菌CHO细胞产物非糖基化蛋白糖基化蛋白非糖基化蛋白糖基化蛋白是否与血栓特异性结合否否是是是90分钟再通率53%50%75%83%III期78.5%，IV期85%对纤溶系统影响明显

7、明显中度轻度极小出血率高高低低极低重要脏器出血有有较少较少极少点滴时间2h2h2h00.5h半衰期16min23min4-5min12-16min1.9hr抗原性无有无无无溶栓药物的比较(二)溶栓治疗虽然近年来STEMI急性期行直接PCI已成为首选方法，但由于能开展直接PCI的医院不多，当前尚难以普遍应用。溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，特别当因各种原因使就诊至血管开通时间延长致获益降低时，静脉溶