急性主动脉综合征的诊断和介入治疗-黄-连-军.ppt

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1、急性主动脉综合征的诊断和介入治疗中国医学科学院北京协和医学院心血管病研究所阜外心血管病医院黄连军定义急性主动脉综合征（acuteaorticsyndromes,AAS）临床症状相似、发病急、威胁生命的一组主动脉疾患，主要表现为典型“主动脉性疼痛”主动脉夹层（aorticdissection,AD）主动脉壁内血肿（intramuralaortichematoma,IMH）主动脉穿通性溃疡(penetratingaorticulcer,PAU)动脉瘤破裂创伤性主动脉离断一般资料1920年Krukenberg发现IMH1760年Nic

2、holls发现急性主动脉夹层1934年Shennan描述PAUAtypicalADClassicADAAS病程演变IMH主动脉夹层假/真性动脉瘤向外扩张向内破裂或破裂PAU向内破裂向外扩张或破裂局限于中层AAS1.吸收2.稳定3.进展预后流行病学资料年发病率：5～30人/百万人男性>女性。平均发病年龄：AD：国外，约60岁；国内，约较国外低10岁。PAU：常见于60岁以上的老年患者。死亡率急性AD不治疗，死亡率高累及重要血管分支引起脏器缺血，死亡率更高。临床表现剧烈胸痛：约5％的病人无疼痛表现。循环系统：休克样表现(苍白、冷汗…

3、)、晕厥、心包填塞、主动脉瓣关闭不全分支受累缺血表现：心绞痛、无脉或搏动减弱、急腹征表现、肾功能不全、截瘫等诊断和辅助检查心电图:A型15%心肌缺血,5%急性心肌梗死X线平片：初步筛查超声：对诊断A型病变有重要意义CT：MRI：血管造影和DSA:介入操作生物学标记:平滑肌肌球蛋白重链主要依赖影像学检查手段多方位、多平面、任意角度及重建观察主动脉夹层aorticdissection,AD病因和病理生理学典型AD:发病机制：中层囊性坏死→内膜撕裂病理学特点：内膜撕裂真假“双腔”，存在交通远段同时存在再破口病因：仍不明确高血压（>70

4、％患者）Marfan综合征医源性以及外伤主动脉瓣狭窄等外伤后胸痛，造影示B型AD分型DeBakey:TypeITypeIITypeIIIStanford:TypeATypeATypeBB型病变中：ClassicAD，30%;IMH，50％～85％;PAU，>90%夹层的影像学征象真假双腔内膜片：内移>2～3mm内膜破口假腔内附壁血栓主要分支受累情况急症指征：心包积血胸腔积血…破口破口破口真腔假腔假腔Ａ型ＡＤ，中等量较高密度心包积液，ＣＴ值５１Ｈu。急症指征心包积液（血）Ａ型ＡＤ，降主动脉真腔（↑示）小，假腔大，左侧胸腔高密度积血

5、，应警惕外穿。急症指征胸腔积血B型AD突发左心功能不全，室性心律失常，升主动脉造影示主动脉瓣中等量返流，A型AD,升主动脉近端内膜破口，头臂动脉受累。主要分支受累表现主要分支受累缺血分型动力型：真腔狭窄、塌陷静力型：内膜片剥离至分支开口或分支腔内分支起自假腔；分支夹层SSDDＤ：动力型；Ｓ：静力型左冠状动脉开口处可见内膜片影冠状动脉受累A型夹层，累及主动脉根窦部，右冠状动脉开口受累，手术证实主动脉瓣右冠瓣与无冠瓣交界处撕脱，右冠开口部撕脱。头臂动脉受累肋间动脉受累假腔腹腔干及肠系膜上动脉受累腹主动脉真腔塌陷近闭塞，致腹腔干及肠系

6、膜上动脉开口部狭窄。腹腔干起自真腔，肠系膜上动脉起自假腔真腔夹层内膜片剥离至肠系膜上动脉近段，局部血栓形成，致其近段狭窄ABCACAF、I：术前CA主要起自假腔，术后主要起自真腔，明显改善A、B：术前RRA重度受压，术后恢复，右肾灌注明显改善AB术前术后肾动脉受累双肾动脉“内膜片”右肾起自假腔Ｉ型ＡＤ，右肾动脉开口处可见内膜片，右肾灌注较对侧差。主动脉象鼻术后，降主动脉支架远端位于假腔，腹主动脉真腔近闭塞，左肾动脉及左肾灌注极差。TSGP前，腹主动脉（真腔）造影TSGP后，腹主动脉及其分支供血改善术前CT示腹主动脉真腔接近闭塞，

7、右肾无灌注术前腹主动脉DSA支架术后示腹主动脉及分支血供改善，但中毒性休克无法逆转死亡腹主动脉真腔塌陷——分支动力型缺血双侧髂总动脉近段可见内膜片髂动脉受累右髂动脉可见真假双腔主动脉壁内血肿intramuralaortichematoma,IMH病因和病理生理学IMH：发病机制：主动脉滋养血管、中膜营养血管自发破裂动脉粥样斑块破裂→溃疡→血液渗中膜层病理学特点：血肿位于中膜与外膜之间无内膜破裂，无血流交通病因：不明确高血压主动脉粥样硬化IMH的影像学征象主动脉壁呈新月或环形增厚，>5mm无内膜片主动脉管腔:正常or轻度受压内膜钙

8、化移位壁内血肿厚度动态变化不典型夹层不典型夹层CT示B型IMH3月后复查CT示降主动脉IMH基本吸收首次CT示降主动脉IMH形成10个月后CT复查示主动脉壁形成一大溃疡，IMH吸收case1主动脉穿通性溃疡penetratingaorticulcer,PAU病因