急性冠脉综合征正确诊断和治疗.ppt

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1、急性冠脉综合症的正确诊断和治疗北京安贞医院2018.09.12临床医学实践科学；诊断、治疗患者的疾病，给予二级预防；为患者解除病痛服务；需要：理论指导、临床实践；特别是理论与实践紧密结合心内科医师（主任）的任务解决心血管病患者的诊断、治疗和二级预防问题做到：①及时、准确地对患者疾病作出诊断（有病或无病）。②采取及时、准确地急救措施（危重、急症）。③选择最佳治疗方案（非危重、急症），进行治疗。牢记：循证医学原则①正确诊断是有效治疗的前提。②诊断过程：是“透过现象看本质”的过程，可凭临床经验，但必须有证据支持。③治疗要有依据（指南、理论、

2、实践验证）冠心病诊断（分以下五类）原发心源性猝死心绞痛（劳力、自发、混合、变异、卧位、微血管性）心肌梗死（ST段上抬，非ST段上抬型；透壁、非透壁；Q波、非Q波）心力衰竭心律失常心绞痛（anginia）分型WHO分型Braunwald分型初发（2月内）劳力型稳定稳定型（本质：冠脉病变稳定）恶化自发型不稳定型（本质：病变不稳定）混合型变异型变异型（冠脉痉挛性闭塞）微血管型微血管型（X-Syndrom）不稳定性心绞痛（unstableangina）(Braunwald分类)临床情况（Clinicalcircumstance）A(继发型)B

3、(原发性)C(MI后<2周)Ⅰ型：新(初)发(<2月)UAⅠAⅠBⅠC无自发严重程度Ⅱ型：亚急性(<1月)自发型ⅡAⅡBⅡC(severity)UA,48小时内无发作Ⅲ型：急性(<48小时)自发型ⅢAⅢBⅢCUA另：治疗强度（intensityoftreatment）1、未治疗或未标准治疗2、标准治疗3、加强治疗不稳定型AP（UA）(Braunwald与WHO对应)ⅠB初发劳力型ⅡB自发型（亚急性）ⅢB自发型(急性)急性冠脉综合症（ACS）心原性猝死（SCD）不稳定性AP（uA）急性心肌梗死ST上抬型非ST上抬型上述任何临床分型均为冠

4、心病的“表象”，关键要抓住其“本质”CHD的病理生理（本质）稳定斑块冠脉慢性狭窄或闭塞劳力性AP、心衰（机械堵塞）（70%-100%）冠脉粥样硬化（冠脉斑块）不稳定斑块斑块破裂冠脉“急性”ACS（易损斑块）（血栓形成）狭窄或闭塞ACS的病理生理（本质）冠脉易损斑块斑块破裂（脂核大内衬薄）（高血压、冠脉痉挛、剧烈运动）血小板粘附聚集、释放反应冠脉“急性”痉挛+狭窄或闭塞血栓形成ACS（SCD，UA，AMI）CHD和ACS的发病本质CHD本质：冠脉“慢性”狭窄或闭塞稳定，低危冠脉“急性”狭窄或闭塞不稳定，高危ACS本质：易损斑块破裂冠脉“

5、急性”狭窄或闭塞SCD、UA、AMI冠脉里“突发事件”（高危！！！）抓住本质，CHD和ACS诊断和治疗中主要问题将会迎刃而解临床医师成长过程：就是学会“透过CHD的现象”，“抓住其本质”的过程。泡沫细胞脂质条纹间质损害粥样斑块纤维化斑块多重损伤/破裂内皮功能障碍平滑肌和胶原从第一个10年从第三个10年从第四个10年进展主要由于：脂质聚集血栓形成,血肿AdaptedfromStaryHCetal.Circulation.1995;92:1355-1374.动脉粥样硬化病变进程外膜稳定型斑块（病变）纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂质核内皮细胞

6、内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(可伸缩型)外膜lipidcore脂质核不稳定型斑块（病变）发生在破裂/侵蚀口的血小板凝聚不稳定型心绞痛/非Q波急性心梗稳定型斑块不稳定斑块斑块破裂BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.ModifiedfromBraunwaldHeartDisease5thedition,1997.休息时缺血表现不稳定型心绞痛急性冠脉综合征分类心电图ST抬高无心电图ST抬高非Q波急性心梗*Q波急性心梗*ACS：急性冠脉综合征*血清心脏标记酶阳性诊断劳力型心绞痛

7、均由劳力因素（运动、负重或用力）而诱发；心绞痛症状多样,但呈‘一过性’。轻：“一过性”胸闷不适，或胃部不适感；中：“一过性”胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后发重：心前区疼痛，压迫感，并向左上肢尺侧放射，一般不伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白（AMI）。停止用力或含TNG1-2#后能迅速（3-5’）缓解；持续时间3-10分钟(一过性)，不>30’，否则AMI或非心绞痛；临床特点是“心绞痛症状”呈一过性；是由于冠脉固定狭窄（>70%）所致；发作时可有ECG的ST段，缓解后ST段迅速恢复等电位线，这有确诊价值；无心绞痛发作时，ECG多正常，这不能

8、除外劳力性心绞痛的诊断。心肌酶（-），TnT（-）；运动ECG和/或同位素试验多（＋），即可确诊。加拿大心血管学会（CCS）对劳力型心绞痛的分级分级标准I一般日常活动不引起心绞痛，只有走路快、费力、骑车方诱发；II日常体