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1、脓毒症的中西医结合诊治脓毒症概述脓毒症(Sepsis)是严重感染、创(烧、战)伤、休克、外科大手术患者常见的并发症,进一步发展可导致脓毒性休克、多器官功能障碍综合征(MODS),是临床危重患者的最主要死亡原因之一,是危及生命的感染综合征。具有高发病率、高病死率、高昂治疗费用等特点。脓毒症定义1991ACCP/SCCM共识会议(芝加哥)2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS国际脓毒症定义会议(华盛顿)感染导致的全身炎症反应综合征。脓毒症相关概念SIRSSIRSSepsisSevereSepsisSepticShoc
2、kSIRS标准:T>38.3℃或<36℃HR>90次/分R>20次/分,或PaCO2<32mmHgWBC>12000/mm3或<4000/mm3或不成熟WBC>10%符合上述2项或以上指标感染+SIRSSepsis+急性器官功能不全Sepsis+难以纠正低血压脓毒症病情进展迅速、预后险恶,已成为现代危重病医学面临的突出难题。LevyMM,etal.CritCareMed,2003,31:1250-56MODSMOF脓毒症诊断标准(一)感染参数已证明或疑似的感染,同时有下列某些征象:发热或低体温(中心体温>38.3℃或<36.0℃
3、)心率(>90次/分或>不同年龄正常心率的2个标准差)气促(>30次/分)意识状态改变明显水肿或液体正平衡>20ml/kg超过24小时高糖血症(血糖>110mg/dl或7.7mmol/L)无糖尿病史脓毒症诊断标准(二)炎症反应参数白细胞增多症(计数>12000/μL)或白细胞减少症(计数<4000/μL);或虽计数正常,但不成熟白细胞>10%。C反应蛋白(CRP)>正常2个标准差前降钙素(PCT)>正常2个标准差脓毒症诊断标准(三)血流动力学参数低血压(SB<90mmHg;MAP<70mmHg,或成人SB下降>40mmHg)混合
4、静脉血氧饱和度>70%心排出指数>3.5L/min/m2脓毒症诊断标准(四)器官功能障碍参数低氧血症(PaO2/FiO2<300)急性少尿(尿量<0.5ml/kg/h至少2h),肌酐增加≥0.5mg/dl凝血异常(INR>1.5或APTT>60秒),血小板减少症(血小板计数<100000/μL)腹胀(无肠鸣音)高胆红素血症(总胆红素>4mg/L,或>70mmol/L)脓毒症诊断标准(五)组织灌注参数高乳酸血症(>3mmol/L)。毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。脓毒症诊断标准符合(一)中的两项以上和(二)中的一项以上指标即
5、可诊断为脓毒症;在以上的基础上出现(三)中的任何一项以上指标者诊断为严重脓毒症(包括MODS)。巴塞罗那宣言ESICMSCCMISF2002年10月2日,西班牙-向sepsis宣战5年后将sepsis相关死亡率降低25%发起拯救脓毒症患者运动(SurvivingSepsisCampaign)脓毒症治疗指南DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal.[J].CritCareMed,2004,32(3):858-873.DellingerRP,LevyMM,CarletJM,etal.[J].CritCareM
6、ed,2008,36(1):296-327.DellingerRP,LevyMM,RhodesA,etal.[J].Criticalcaremedicine,2013,41(2):580-637.2004年2008年2012年根据多个研究统计表明,至2010年,脓毒症患者死亡率从38.8%下降至31%,下降率达到20.1%。2012年9月13日是首个“世界脓毒症日(WSD)”。及早识别,规范治疗2012严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南(较08版变化或新增介绍)15第一部分严重脓毒症的管理A初始复苏F血管加压类药物B诊断C抗生素治疗
7、D感染源控制E液体疗法IrhAPCJ血制品管理H皮质类固醇G正性肌力药物治疗16第二部分严重脓毒症的支持治疗a机械通气(ARDS/ALI)fDVT的预防b镇静、镇痛和神经肌肉阻滞c血糖控制d肾脏替代治疗e碳酸氢盐治疗i支持限度的考虑hSDD/SODg应激性溃疡的防治1720082012CVP8-12mmHg(MV12-15mmHg)Septicshockbundle(6h)Sepsisresucitationbundle(3h)A初始复苏6hEGDT(hypotensionorLac>4mmol/L)MAP≥65mmHg尿量≥0
8、.5ml/kg.hScvO2≥70%或SvO2≥65%目标同2008主要为Bundle更新CVP达标而ScvO2未达标,则输注RBC使Hct≥30%和/或多巴酚丁胺(最大可达20μg/kg/min)1、测定血乳酸2、应用抗生素前获得培养标本3、1h内广谱抗生素使