临床血液学检验--抗栓与溶栓治疗的实验室监测.doc

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1、临床血液学检验一抗栓与溶栓治疗的实验室监测一、抗凝治疗监测二、抗血小板治疗监测三、溶栓治疗监测一、抗凝治疗的监测1•肝素抗凝治疗(1)抗凝机制：肝素是一种酸性黏多糖，由体内肥大细胞合成并贮存，此种细胞分布在血管壁，故所有组织和器官几乎均含有微量的肝素。正常人血液中肝素含量很低，仅为9mg/Lo肝素的抗凝作用通过以下作用来实现。%1抗凝血酶作用；②抗凝血因子Xa、IXa、Xia.Xlh及KK的作用；③抑制血小板；④促进纤溶；⑤改变血液黏滞性。肝素抗凝治疗中最常见、最主要的并发症为出血，发生率报道不一，范围为0〜33%,平均7%-10%.其次是血小板减少。偶可见其他并发症如

2、过敏反应等。(2)监测指标1)APTT：它是监测普通肝素的首选指标。据报道，应用小剂量肝索(5000〜10000U/24h),可以不作监测。应用10000U/24h者，APTT可延长至正常值(31〜43s)的1.5〜1.7倍，也不至于引起出血并发症。但是在应用中等剂量(10000〜20000U/24h)和大剂量(20000-30000U/24h)肝素时，必需作监测试验，使APTT较正常对照值延长1・5〜2・5倍。这既可取得最佳抗凝疗效，又无严重的出血风险。2)血浆肝素浓度监测：它是肝素监测的又一较为理想的指标。据报道，比较各种方法检测血浆肝素的最低浓度,其敏感性和特异性

3、依次为微电泳法(0.0025U/ml)、加钙凝血酶法(TCCT,0.005U/ml)＞发色底物法(CS,0.01U/ml)、凝血酶法(TT,0.01U/ml)□在APTT为正常对照值的1.5〜2.5倍时,血浆肝浓度为0.2〜0.5U/ml。因此，该浓度范围的肝素是治疗的最佳选择。2.低分子量肝素(LMWH)抗凝治疗(1)抗凝机制：低分子量肝素与普通肝素相比，具有以下特点：%1由于糖单位的减少，对X。的抑制活性相对增强，而对13的抑制活性则相对减弱；%1LMWI1基本不影响血小板；%1LMWH的半寿期长。(2)监测指标：目前多用抗因子Xa活性作为监测LWH的指标°一般认为

4、，临床用药的安全、有效浓度范围是0.5-0.8AFXaU/mlo最近，有人用IIeptest作为LHWI1的监测指标，认为这是一种简便、敏感和实用的指标。以Heptest小于120s为最佳选择。3.口服抗凝剂(1)抗凝机制：口服抗凝药主要是香豆素类衍生物。维生素k是肝脏合成因子口、vn、ix、x中必不可少的辅因子。而此类药物的化学结构与维生素K相似，可与维生素K竞争，从而妨碍维生素K的利用,使合成的因子缺乏活性，这样起到抗凝作用。此类药物一般而言，于口服24〜72h后才见效，抗凝作用于停药后4〜5d消失。（2）监测指标：由于应用的剂量过大或个体的耐受性不同、口服防凝剂［

5、华法林、醋硝香豆（新抗凝）］的出血发生率可达7.1%〜20.5%。可选用下列试验作为监测的指标。1）PT：它是监测口服抗凝剂的首选指标。据报道，在应用口服抗凝剂化过程屮，使PT维持在正常对照值（12.0土1.0s）的1.5〜2.0倍，使凝血酶原时间比率（PTR）维持在1・5〜2・0为佳。若PTR大于2.0,出血发生率为22%；而在PTR小于2.0时，出血发生率仅为4%。2）Fh2监测：在口服抗凝剂的起始阶段，首先是半寿期短的因子VII活性迅速减低，随后才是因子X和H的活性减低。因此，当PT开始延长时，仅反映因子vn活性减低，而不能全血地反映其他因子的活性。这也意味着尽管

6、PT检测值在有效治疗范闱内，患者却不一定能获得足够的抗凝效果。此外，应用小剂暈口服抗凝剂治疗时，PT也不够敏感。为了克服上述缺点，有人检测Ft,使其稳定在0.10-1.5nmol/L之间对监测口服抗凝剂较为理想［参考值为（0.40+0.23）nmol/L］o二、抗血小板治疗的监测1.阿司匹林治疗的检测阿司匹林的抗血小板机制为抑制血小板中环氧酶，从而抑制了TXA?的合成，后者有引起血小板聚集的作用。应用小剂量阿司匹林（75〜100mg/d）已能达到较好的治疗效果而不会引起出血并发症，故通常不需作监测试验。但应注意临床上有些患者出现“阿司匹林抵抗”现象，此时应改用其他抗血小

7、板药物进行治疗。2.唾氯匹噪治疗检测临床上越来越多地应用陵氯毗旋°口服剂量250-500mg/d时，在开始用药的1〜2周内，需每周检测血小板聚集试验（PAgT）、出血时间（BT）和血小板计数各1次，使PAgT抑制率维持在参考值的30%-50%.BT（国际标准化出血时间测定器法）延长是参考值（6.9±2.5min）的1.5〜2.0倍、PLT减低是参考值低限（100X107L）的50%〜60%为宜。3.血小板GPIIb/TTTa受体拮抗剂这是最新的抗血小板药物，由于抑制血小板聚集的终末共同途径一一即血小板GPTIb/TTTa受体与纤维蛋白原（