留守儿童调查问卷(2).doc

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1、留守儿童调查问卷说明：选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的________内1父亲的文化程度：A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上2母亲的文化程度：A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上3父亲在外务工时间：A1年以内 B1-3年C3-5年 D5年以上4母亲在外务工时间：A1年以内 B1-3年 C3-5年 D5年以上5父母一般多长时间回来一次? A一到三个月B三个月至半年C半年至一年D一年以上6和外出父母联系方式：  A电话      B书信    C其他___________7通常父母隔多久和你联系一次? A一周以内B一周到一个月C不固 定D不

2、联系或很少联系8你多长时间没有见到父母了？  A一个月  B近半年 C一年多  D两年以上10你希望父母多久和你联系一次?  A每天　B一周以内C一周到一个月D无所谓11你喜欢班集体吗？A喜欢 B比较喜欢C不喜欢12你内心有压力吗？ A比较大 B一般    C没有或很少13你喜欢交朋友吗？A喜欢   B一般 C不喜欢14你喜欢与哪种人交往？A爱和同学交往 B与不良青少年交往C不爱交往15家庭主要收入来源：A农业  B经商  C外出打工  D其他16监护类别：A父母直接监护B由爷爷奶奶监护C独立生活D其他17监护人文化程度：A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上18监护

3、人主要责任：A照顾日常生活  B督促辅导学习 C负责人身安全  D进行思想品德教育    E其他____________19对被监护人的态度：A关爱B没办法推托  C冷淡  D其他20父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？A父母B老师C爷爷奶奶D同学和朋友 E其他人21在学习上我希望：（可多选）A希望得到更多的指点，辅导。B希望得到同学们的关系，和同学们一起学习，玩耍C希望自己的父母能够在身边帮助自己学习。D希望自己学习好，给父母争光。E希望得到老师更多的关注，关心。F希望有更好的经济环境，有更多的学习资料。G不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市学习。

4、H不想读书了，想自己去赚钱。22学校是否有关爱农村留守儿童的机构？　A有　　　B没有　　　23老师做家访的情况：A随时有　 　B至少一学期1次 C一年或几年1次　     D没有24学校开家长会的情况：A每学期1—2次 B每年1次　C不清楚　25学校有没有留守儿童心理疏导老师A有　　　B没有