留守儿童调查问卷 (2).doc

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1、农村留守儿童调查问卷 Ø        A、基本情况：性别：①男②女年龄：①0—6岁  ②6—14岁③14—18岁Ø        B、家庭生活环境：1、你家打工的情况是？①父亲外出打工②母亲外出打工③父母双方都外出打工2、你与谁住在一起？①父亲②母亲③爷爷、奶奶、外公、外婆④叔叔、姑姑等上辈⑤只有自己⑥其他Ø        C、学习情况：1、你上课迟到过吗？①偶尔②有时③经常④没有2、你逃过课吗？①偶尔②有时③经常④没有3、你打过架吗？①偶尔②有时③经常④没有4、你在学校的成绩如何？①中等以上②

2、中等以下5、是否有厌学情绪？①偶尔②有时③经常④没有6、课外有没有进行学习辅导？①偶尔②有时③经常④没有7、是否经常干农活和家务活？①偶尔②有时③经常④没有Ø        D、心理状况：1、当你遇到困难了你告诉谁？①闷在心里、写日记或不知道告诉谁②告诉监护人或老师③其他2、父亲（或母亲）不在家的生活，你是怎样认为的？①不适应②孤独无助③无所谓3、如果父母中一个要外出，你多想谁留在身边？①母亲②父亲4、你对父母外出打工是怎么想的？①理解②不希望父母外出打工5、你想念在外打工的父母吗？①想念②不怎么

3、想念