病-历-排-列-顺-序.ppt

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1、病历排列顺序内容住院病历出院病历转科病历住院病历（一）体温单(逆序)（二）长期医嘱单(逆序)（三）临时医嘱单(逆序)（四）入院记录（五）连续病程记录(按日期先后顺序排)连续病程记录(按日期先后顺序排）首次病程记录日常病程记录上级医师查房记录术前小结【所有手术】术前讨论记录【患者病情较重或二级以上手术】术后病程记录抢救记录特殊诊疗记录特殊药物治疗记录连续病程记录(按日期先后顺序排）血糖记录单【合并糖尿病患者】血循环观察记录单【手足外科】医患沟通谈话记录疑难病例讨论记录转出（入）记录阶段小结交（接）班记录【交班记录在交班前

2、由交班医师完成；接班记录由接班医师于接班后（六）会诊单手术记录植入医疗器械使用登记表麻醉记录麻醉前（后）访视记录手术风险评估表手术安全核查记录手术用物清点记录会诊记录院内、院外专家顺序。死亡病历讨论记录（七）检查报告手术同意书、住院病人使用植入物协议书、植入性器材治疗知情同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、有创诊疗操作知情同意书重大（特殊）手术审批单手术中冰冻切片检查知情同意书二线、三线抗菌药物使用申请表入住重症监护病房（ICU）知情同意书中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书ICU患者使用一次性物品知情同意书（八）化

3、验单1、病理报告单。2、医学影像检查报告：DR报告单、CT报告单、核磁报告单手术中C型臂拍摄的片子，粘贴在单独的粘贴纸上超声报告单心电图及报告单3、化验报告单：三大常规报告单（逆序）血液生化报告粘贴单（按日期逆序）（九）临床护理记录单（顺序排）1、病重(病危)患者护理记录2、一般患者护理记录单(顺序排)3、ICU监护记录4、护理病历(顺序)5、住院病人病情评估表6、入院宣教【住院病人须知】7、住院病人外出请假单（十）生命体征观察单1、告知书与知情选择书【患者住院期间“知情同意”对象的选择】2、患者授权委托书3、拒绝或放

4、弃医学治疗告知书4、自动出院或转院告知书5、尸体解剖告知书6、劝阻住院患者外出告知书（十一）护理记录单1、门诊病历、以往住院病历或外院病情介绍2、病历首页3、住院病历质量评定表4、入院证5、医保或工伤社保相关文书十二、各种协议书转出科的转出记录、入院记录、病程记录顺序后推排于转入科转入记录、病程记录、手术记录等各项记录之后。其他各项按住院运行病历排列。三、出院病历排序（一）病案首页（二）入院证（三）出院记录或 死亡记录（四）入院记录（四）入院记录（五）病程记录（按日期顺序排列）首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房

5、记录术前小结术前讨论记录术后首次病程记录、抢救记录、特殊诊疗记录特殊药物治疗记录血糖记录单、血循环观察记录单、有创诊疗操作记录疑难病例讨论记录转出（入）记录、阶段小结、交（接）班记录（六）其它记录手术记录植入医疗器械使用登记表麻醉记录麻醉前（后）访视记录手术风险评估表手术安全核查记录手术用物清点记录会诊记录：会诊申请单(院内、院外专家)(顺序)死亡病历讨论记录（七）同意书（按下列顺序依次排列） （八）辅助检查报告单（顺序排）与住院病历排序一致（九）医嘱单（顺序排）长期医嘱单临时医嘱单（十）体温单（按日期顺序)（十一）

6、临床护理记录单（顺序排）1、病重(病危)患者护理记录2、一般患者护理记录单(顺序排)3、ICU监护记录（十二）告知书（顺序排）1、告知书与知情选择书2、患者授权委托书3、医患沟通谈话记录4、术后24小时谈话记录5、病危（病重）通知书6、住院病人外出请假单7、陪护安全告知书8、入院宣教【住院病人须知】9、自动出院或转院告知书10、拒绝或放弃医学治疗告知书11、劝阻住院患者外出告知书12、尸体解剖告知书（十三）医保或工伤社保相关文书：(顺序)（十四）门诊病历、以往住院病历或外院病情介绍（十五）住院病历质量评定表军人转诊单谢

7、谢2013-11-08