安徽省护理文书书写规范解读.ppt

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1、《安徽省护理文书书写规范》解读新庄孜医院王如德新规范书写指导原则摒弃“无用功”表格式护理文书医护记录互补、统一留有一定余地专科护理记录单护士全面减负把时间还给护士把护士还给病人指导思想与等级医院评审要求相符合以病人为中心理念过程追踪专科性与效率性护理文书的重要性及法律意义1、反映患者病情发展和动态变化，是医生观察诊疗效果调整治疗方案的重要依据；2、反映患者住院期间的医疗护理过程，在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递病人的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据；3、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的

2、护理技术、服务和实行某种病人安全管理的护理行为；4、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量依据，评价护士专业能力的依据；护理文书的重要性及法律意义5、护理文书是临床护理、数学、科研的第一首资料；6、提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医医药管理局联合印发的《医疗机构病历管理规定》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位：体温单、医嘱单、护理记录单等护理有关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料（注：护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案护理分析等护理记录属于主观性护理文件除外）。护理文

3、书的概念.护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。.病历归档中的护理文书包括：体温单、医嘱执行记录、手术护理记录单、住院患者护理记录单、危重患者护理记录单、ICU及各类专科护理记录单等。属于可以复制或复印的病历资料，杜绝任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书的资料。护理文书书写的基本原则1、护理文书书写的场所和方式：各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记；2、护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制护

4、理工作模式；3、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责；4、健全临床护理文书书写和管理制度；5、在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进；护理文书修订情况2010年版7节2013年修订15节第一节基本要求相同第二节体温单增加生命体征观察单（选择应用）第三节医嘱执行记录单增加备用医嘱书写要求第四节危重患者护理记录单细化、具体化第五节手术护理记录单增加手术安全核查表增加介入手术护理记录单增加心脏介入手术护理记录单第六节各专科危重患者护理记录融合到第四节中第七节住院患者护理记录单增加产科护理记录单（含新生儿护理

5、记录单）2013年新增加项目评估单住院患者入院护理评估单：通用患者入院护理评估单、产科患者入院护理评估单、儿科患者入院护理评估单、新生儿患者入院护理评估单。四评单：生活自理能力（ADL）评估单、跌倒/坠床风险评估单、管道滑脱危险因素评估单、压疮风险评估单（包括成人压疮风险评估单、儿童压疮风险评估单、新生儿皮肤风险评估单）2013年新增加项目专科单血透护理记录单。PICC穿刺记录单。急诊抢救护理记录单。健康教育评价单转运交接单（急诊、危重病人、一般病人）。护理会诊单。患者入院告知、陪护告知、约束告知、参保人员住院医疗自付项目告知书。以病人为中心整体护理成

6、人儿童通用入院护理评估记录单产科护理记录单1.产程观察护理记录单（含产程图）2.产科住院患者护理记录单儿科入院护理评估单新生儿入院护理评估单3.新生儿护理记录单（含新生儿二十四小时监护记录）护理文书书写要求根据等级医院评审对护理文书实时性及专业性的要求在2010版《安徽省护理文书书写要求》基础上修订完善为贯彻落实卫生厅2013年新修订的《安徽省护理文书书写规范》制定医院护理文书书写要求第一节基本要求1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2、护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本

7、医疗机构指定的合法执业护士即时审阅，其修改意见用红色墨水笔书写。签于书写者的左侧。3、护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。4、书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹第一节基本要求第一节基本要求5、因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期

8、用公历年，采用24小时制记录。具体到分钟。第二节生命体征观察单（体