护理文书书写规范_ppt文稿

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1、护理文书书写规范广丰南方医院护理部主要内容护理文书书写基本要求护理文书管理规定体温单医嘱记录单医嘱本护理记录单入院介绍、入院评估病室交班报告本护理文书书写基本要求1护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整，保持纪录内容的一致性。2记录应文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点正确。使用通用的中文和医学术语。3书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改时间及签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理文书书写基本要求

2、4实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构已执业注册的护理人员审阅修改，用红笔加签全名并注明日期；上级护理人员有责任审查修改下级护理人员书写的文书，修改时，用红墨水笔，同时注明修改日期并签名，保持原纪录清楚、可辨。5每次记录要求签全名。实习护生、试用期护理人员书写的文书应当经过本科室带教老师或责任护士审阅、修改并签名。（带教老师/实习护士）护理文书管理规定1确保护理文书的质量，实行三级责任制管理。2护士对护理文书负有提供准确、及时、完整、简明等合法性资料的责任。3护士长是护理文书管理的第一责任人。4护理文书的保存分为

3、科内和病案室保存两部分。体温单1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；药敏试验结果阳性和脉搏绘制用红笔；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。2、楣栏项目包括：姓名、科别、床号(迁床、转科）入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。体温单3、一般项目栏包括：日期、住院、手术、分娩后天数等。（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期，在一页中遇到新的月份需填写月-日。（

4、2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。体温单（3）××后天数：自手术（分娩）次日开始计数，手术（分娩）当日为“0”,次日为手术（分娩）后第一天，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则在“××后日数”栏内填写0/2，依此类推。（4）体温、脉搏、呼吸描记栏：包括体温、脉搏及呼吸描记。体温单①体温a.40℃－42℃之间的记录：应当用黑色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、转院、死亡等。除入院写具体时间，精确到分钟外，其余书写项目即可。如以上项目时间重叠，则先填写发生时间早的项目，然后在邻近相应

5、时间格内填写其他项目内容。体温单b.体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“⊙”表示）。c.每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。d.体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。（每格一个字）体温单e.物理降温30分钟后测量的体温，无论降低或升高，以X表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连；体温未变者，则在原体温记录标记处加一小红圈。f.新入院、手术（分娩）患者每天测体温两次（6Am、2pm），连续三天；一般患者每天2pm测体温

6、、脉搏、呼吸一次；发热患者37.5~38.5度之间一天两次；38.5~39度一天三次；39度以上每4小时测体温一次，至平稳三天改为每日一次。体温单g.常规时间测体温后，突然发热的在相应栏内以蓝笔圆圈表示，并以蓝实线与上次体温相连，但不连接下次体温。h.患者因外出进行诊疗活动等原因未测常规体温的，应交下一班护士补测并记录。当日未补测体温，应据实在35℃以下纵向注明“外出”等，之间不连线。体温单②脉搏a.脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以红实线相连。当出现脉搏短绌时，心率用红“○”表示，两次心率之间用红实线相

7、连，短绌脉的脉搏和心率之间用红实线相连。脉搏超过150次/分，用红笔以数字纵向记录在相应时间格内（顶格往下一字一格：P-150次/分）。b.脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。体温单③呼吸a.所测的呼吸以蓝“○”表示，相邻呼吸以蓝线相连。b.使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用蓝笔画R。c.呼吸大于50次／分，或小于10次／分，用蓝笔纵向填相应数字，之间不连线。呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外。体温单（5）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、药敏等需观察和记

8、录的内容。①血压a.记录频次：新入院患者当日应测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注“L”。需每日2次以上测血压的，在护理记录单上记录。体温单b.记录方式：收缩压/舒张压（130/80）（平行书写）。c.单位:毫米汞柱（mmHg）。②