2011护理文书书写规范.ppt

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1、2011护理文书书写规范王灵护理文书的重要性护理文书是病历资料的重要的组成部分，是护士在护理活动中对获得客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录，护理记录单它是一把双刃剑，因此护理记录单书写一定要符合规范对我们起重大的保护作用。基本要求1、客观、真实、准确、及时、完整、规范。2、同一个医疗机构使用同一种颜色。3、护理文书书写使用中文。4、医学术语、文字工整，字迹清晰、表述准确，语句通顺，标点正确。5、错字修改方法：应当用双横线画在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间、修改人签名，同一页修

2、改超过3处或累计超过10个字应重新书写；容易出现异议的记录也应重新书写。6、护理文书书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。楣栏项目：包括姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断，可以写第一诊断。日期栏：首页日期栏的第一日填写年、月、日，续页只写月、日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。住院天数栏：自入院当天开始计数，直至出院。一、体温单4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“

3、1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。（一）体温单绘制体温低于35℃（含35℃）为体温不升，在35℃横线下测量时

4、间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，不在与前次和下次测量体温相连。（二）脉搏绘制1、脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏之间用红线相连。2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈“○×”。3、脉搏短绌时，心率以“○”，相邻脉搏与心率分别相连，两连线的空白区，以红笔画直线填满。（三）呼吸曲线的绘制1、呼吸用红色阿拉伯数字表示每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第一次呼吸应当记录在上方。2、使用呼吸机的患者呼吸以黑®表示，在相应的时间内呼吸次数30次横线下顶格用黑笔划®

5、，相邻的®之间不连线。（四）体温单低栏的填写要求1、低栏项目填写：大小便次数出入液量体重血压药物过敏数字以阿拉伯数字记录，只填写数字免记单位，在每页下方填写住院周数。2、大小便次数每24小时记录1次，填写前一日24小时的次数。3、大便以次数为单位。大便失禁用“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门，未排大便用“0”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以“E”作为分母，排便次数作为分子，如灌肠后无大便以“0/E”表示，灌肠前排便一次，灌肠后又排便一次以“11/E”表示，灌肠2次后排便4次以“4/2E”

6、表示。4、小便以次数为单位。尿失禁以“※”表示；留置尿管以“C”表示，如“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管当日记录患者小便次数，次日记录尿量ml数；拔出尿管当日记录尿量ml数，次日记录小便次数。5、出入液量以ml为单位，填写前一日24小时的出入液总量。6、血压以mmHg为单位。Qd、Bid测量的血压填写在相应日期栏内，每日测量3次以上血压需记录在护理记录单上。7、体重以Kg为单位。新入院患者当日须测量体重并记录，不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车”。住院患者每周测量1次

7、体重，病情危重或卧床的患者，在体重栏内填写“卧床”。8、药物过敏栏填写药物过敏的名称，两种以上（含两种）药物过敏应记录“多种药物”，住院期间发生的药物过敏，须填写在当日日期栏内。多种药物过敏时应将过敏药物名称体现在护理记录单上。9、住院周数用蓝黑或碳素墨水笔填写。1、医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名，执行时间采用24小时制。（医嘱应由取得执业护士证的护士处理）2、执行医嘱时，严格执行查对制度。医嘱执行后应注明执行时间并签全名，执行时间应具体到分钟。长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单

8、内注明执行时间并签全名；临时备用医嘱如过期未执行，护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写“未用”二字，签名应清晰完整。二、医嘱单3、一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救急危重患者或手术中需要执行口头医嘱时，护士应当复述一遍无误后执行。执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全名和执行时间。4、同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执行时间，中间用竖线相连。不同执行时间之间的医嘱，不得用竖线相连。5、做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内。如结