安徽省护理文书书写规范释义

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1、安徽省护理文书书写规范释义章合生安徽省中医院新护理文书书写规范背景卫医政发［2010]7号文件《关于加强临床护理工作的通知》（四）简化护理文书书写，促进护士贴近患者。护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。新护理文书书写规范背景卫医政发［2010]13号文件《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》“14.”取消不必要的护理文书,简化护理文书,鼓励医院结合实际,采用表格化护理文书,临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。新护理文书书写规范背景3、卫医政发［2010]39号卫生部办公厅关于确定“优质护理服务示范工程”重点

2、联系医院及有关工作的通知：合理简化护理文书书写，推行表格化护理记录。4、卫医政发［2010]11号文件卫生部关于《病例书写基本规范》的通知。安徽省护理文书书写要求第一节   基本要求1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2.护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写。3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。安徽省护理文书书写要求4.书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔

3、画双横线），然后更正，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。5．病例书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。6．护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和危重患者护理记录。第二节 体温单1.体温单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录等。2.用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。用红

4、墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第1天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上。若在第一次手术后的14天内再行第二次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。例如，术后日数：1 2 3 4 5／Ⅱ 6／l 7／2 8／3 9／4(用红墨水笔)。3.在40～42℃所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院、自动出院等。转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，并用括号表示。4.新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(7Am，3Pm)，连续3天，体温正常的患者每天测

5、量体温、脉搏、呼吸1次(3Pm)。体温达到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次(7Am，3Pm，7Pm)；体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若11Pm体温在38.5℃以下，3Am可以不测），至体温降至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。体温达到38.5℃及以上者须行物理或药物降温。5.体温、脉搏、呼吸图的绘制：（1）体温曲线的绘制：①用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“●”表示，腋温用“×”表示，肛温用“O”表示，两次体温之间用蓝线相连。②物理降温或药物降温半小时后，所测的体温画

6、在物理降温前的同一纵格内，以红“O”表示，并用红虚线相连，下一次体温应与降温前体温相连。降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护理记录中作相应的记录。③体温不升，低于35℃者，在35℃线处画记体温标记。④患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在34℃线以下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连，每天最多写2次外出(7Am，3Pm)。（2）脉搏、心率曲线的绘制：①脉搏用红“●”表示，两次脉搏之间用红线相连。②如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。③脉搏短绌的患者，其心率用红“O”表示，两次心率之间也用红直线相连，

7、在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。④使用心脏起搏器的患者，心率应以“”表示，相邻心率用红线相连。⑤心率大于180次/分的患者，其心率绘制于180次/分处。（3）呼吸曲线的绘制：①呼吸用蓝“O”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连。②使用呼吸机的患者，呼吸应以“”表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。③如呼吸与体温重叠，则先画体温，再将呼吸用蓝圈画于其外。6.在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔记录大便次数、出入液量、血压、体重、药物过敏