肝衰竭的监护与治疗.ppt

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1、肝衰竭的监护与治疗首都医科大学附属北京佑安医院重症医学及ICU业务范围是一门研究任何损伤或疾病导致机体向死亡发展过程的特点和规律性，并根据这些特点和规律性对危重症患者进行严密监护和加强治疗的临床学科其主要业务范围急危重症患者的抢救和延续性生命支持发生多器官功能障碍患者的治疗和器官功能支持防治多脏器功能障碍综合征（MODS）肝衰竭进行监护治疗的必要性肝衰竭会发生全身炎症反应综合征（SIRS）严重感染（如肠源性内毒血症）肝性脑病血管张力不足导致的低血压心功能不全急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）消化道出血

2、急性肾功能障碍DIC...AcuteLiverFailureasaParadigmforSepsiswithRespecttoMultipleSystemOrganFailureKramerDJ,etal.LiverTransplatation2008;14:S85ICU干预对急性肝衰竭（ALF）预后的影响伦敦皇家医院于1973年建立肝衰竭监护病房美国自1985年以来对肝衰竭实行ICU干预KramerDJ,etal.LiverTransplatation2008;14:S85FordRM,etal.Transplant

3、ationReviews2010;24:190–206KramerDJ,etal.LiverTransplatation2008;14:S85ICU干预对ALF预后的影响肝衰竭的监护内容常规监护并发症监护肝衰竭的常规监护生命体征消毒隔离基础与心理护理常规支持与对症治疗肝衰竭并发症的监护治疗颅内高压与肝性脑病感染与脓毒血症异常的血流动力学呼吸系统并发症凝血功能异常胃肠功能障碍肾功能障碍CRRT在肝衰竭中的应用营养支持治疗肝衰竭的预后评估肝衰竭的护理肝衰竭并发症的监护治疗颅内高压与肝性脑病感染与脓毒血症异常的血流动力学呼吸

4、系统并发症凝血功能异常胃肠功能障碍肾功能障碍CRRT在肝衰竭中的应用营养支持治疗肝衰竭的预后评估肝衰竭的护理肝衰竭发生颅内高压（ICH）机制星形胶质细胞摄取氨与细胞内谷氨酰胺的蓄积能量代谢异常，乳酸堆积脑细胞线粒体功能异常低蛋白血症低钠血症ClemmesenJO,etal.Hepatology1999;29:648肝衰竭中ICP的影响ALF中ICH的发生率20~30%，CLF为4%ALF死亡患者中由ICH所致者占20%BernalW,etal.JHepatol2004;40:192-7颅内压（ICP）的监测ICP＞20

5、mmHg时称为ICHICP＞25mmHg且持续10mins以上，即称为显著ICHCPP=MAP-ICPICP＞25mmHg和CPP＜40mmHg持续＞2小时的肝衰竭患者，不列入肝移植注释：CPP，cerebralperfusionpressure，正常域值为60~80mmHgToftengF,etal.JCerebBloodFlowMetab2006;26:21侵入性ICP监测的意义与风险意义颅内压监测指导治疗，能改善合并颅内高压的ALF患者的预后风险传感器放置在硬膜外、硬膜下、脑实质内出血的发生率分别为4%、20%、

6、22%其中因颅内出血致死的发生率分别为为1%、5%、4%实施侵入性ICP监测前应改善凝血功能VaqueroJ,etal.LiverTranspl2005;11:1581预防脑水肿与ICH的基本措施床头抬高30度角，尽量保持颈部中立位维持有效MAP、CPP=60~80mmHg及ICP＜20mmHg维持正常的血容量，纠正缺氧、高碳酸血症、低血压、低血糖等加重脑水肿的因素给予相应的肠道去污，应用门冬氨酸-鸟氨酸制剂、精氨酸等促进血氨代谢，降低血氨输注白蛋白与营养支持，纠正低蛋白血症所致水肿机械通气的患者，可维持轻度二氧化碳分

7、压减低状态(PCO230~35mmHg)避免或减少疼痛刺激,必要时适当镇静、镇痛FordRM,etal.TransplantationReviews2010;24:190FordRM,etal.TransplantationReviews2010;24:190脑水肿和ICH的药物治疗策略脑水肿和ICH的药物治疗策略药物/措施给药剂量/目标需防止的副作用甘露醇0.25-1.0g/kg，IV，血渗透压＜320mOsm/L时，可反复注射脱水，高渗透压，肾损伤高张钠溶液剂量取决于高张钠的储备液，常配成20-30%溶液，静脉输注

8、，维持血钠145–155mmol/L脱水，高渗透压，低钠纠正时速度过快的脱髓鞘病变巴比妥盐类戊巴比妥，首剂3–5mg/kg，以1–3mg/kg/h维持；或戊硫代巴比妥（硫喷妥），首剂3–5mg/kg，以3–5mg/kg/h维持低血压，低钾血症，昏迷加深或延长镇静剂丙泊酚，首剂30-50mg，以20–40mg/h维持低血压，呼吸抑制