重症监护室CRRT应用.ppt

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1、重症监护室CRRT应用主讲人：祁丽丽2015.8.5岳阳医院ICUCRRT概念连续肾脏替代疗法（continuousrenalreplacementtheraphy），采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。近年来，随着新的CRRT理念的形成，CRRT已从单纯的肾脏替代治疗发展为多器官功能的支持，从而提出以持续性血液净化(continuousbloodpurification,CBP)的命名更为合适。常见临床应用：肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置

2、换等。2015.8.5岳阳医院ICUCRRT特点CRRT是连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式其特点：1、血流动力学稳定2、溶质清除率高3、清除炎性介质4、提供充分的营养支持2015.8.5岳阳医院ICUCRRT不足与血液透析（IHD）相比：1、需要连续抗凝；2、间断性治疗会降低疗效；3、滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质；4、采用乳酸盐替换液对肝功能衰竭患者不利；5、能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整，难以建立每种药物的应用指南；6、费用较高；7、可以出现血液净化常见的一些并发症，如低血压、过

3、敏、空气栓塞等CRRT原理1.弥散2.对流3.吸附2015.8.5岳阳医院ICU2015.8.5岳阳医院ICU弥散溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域2015.8.5岳阳医院ICU对流溶质隨水流移动,“溶剂拖移”，与超滤连在一起血液透析hemodialysis（HD）血液透析是利用弥散作用，将患者血液通过半透膜与含一定成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子（如水、电解质和中分子物质）做跨膜移动，达到动态平衡，使血液中的代谢产物通过半透膜弥散到透析液中，而透析液中的物质弥散到血液中，从而清除体内的

4、有害物质（主要是中小分子物质），补充体内所需物质的治疗过程。血液滤过hemofiltration（HF）血液滤过是模拟正常肾小球的滤过作用原理，以对流方式清除水与溶质，血液通过滤过器时，大部分体内水份、电解质、中大分子物质通过膜被去除，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排除体内废物和过多水分的作用。BloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSRepl.Solution血液透析滤过Hemodiafiltra

5、tion（HDF）为弥散清除（血液透析）和对流清除（血液滤过）二者的结合。滤器液腔需要透析液流动，而血液管路需要置换液输注。Repl.SolutionDialysateSolutionBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSHIGHCONCLOWCONC2015.8.5岳阳医院ICU连续性血液滤过连续性血液透析连续性血液透析滤过缓慢连续性超滤CA(V)VHCA(V)VHDCA(V)HDFA(V)SCUF清除溶质清除溶质清除溶质

6、和液体清除液体对流主要弥散+少量对流弥散+对流对流CRRT常用模式及原理、目的分子量大小代表物质清除机制小分子溶质（MW<300）尿素氮、肌苷、氨基酸弥散、对流中分子溶质（MW500～5000）VitB12、万古霉素对流小分子蛋白（MW5000～50000）炎性介质对流、吸附大分子蛋白（MW>50000）白蛋白对流2015.8.5岳阳医院ICU吸附通过正负电荷的相互作用或范德华和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物(如补体/炎症介质、内毒素等)。血液灌洗血液直接接触由半透膜包着的吸附物，使得有

7、毒物质被吸收。毒素一旦被吸附，半透膜即可阻止毒素释出。用于血液灌洗的吸附物有含活性碳、离子及非离子交换树脂等。它较血液透析更有效的清除脂溶性有毒物质。血浆置换血浆置换是将患者的血液抽出，分离血浆和细胞成分后，弃血浆，再将细胞与等量的置换液一起返回患者体内。2015.8.5岳阳医院ICUCRRT血管通路的建立重症患者CRRT的血液透析疗程短得多，因此静脉通路一般选择中心静脉置管而不是动静脉瘘，可选股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉首选股静脉置管，1、压迫止血效果好，血肿发生率低2、导管相关性感染的发生率低3、穿刺方便、

8、技术要求低4、可为ICU患者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉2015.8.5岳阳医院ICUCRRT置换液及透析液的配置原则1、无致热原2、电解质浓度应保持在生理水平，为纠正患者原有的电解质紊乱，可根据治疗目标作个体化调节3、HCO3-可自由通过滤器而丢失，故需补充。缓冲系统可采用碳酸氢盐、乳酸盐或枸橼酸盐4、置换液或透析液的渗透压要保持在生理范围内，一般不采用