指南循证证据实践谈基础胰岛素的临床应用.ppt

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1、指南－循证证据－实践谈基础胰岛素的临床应用四川省人民医院四川省医学科学院陈树高血糖和心血管风险越来越多的2型糖尿病患者出现心血管并发症占到80%UKPDS表明高血糖和心血管疾病之间存在流行病学上的关联2型糖尿病自然病程AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC)Minneapolis,Minnesota肥胖糖尿病诊断未控制的高血糖02.85.68.311.113.9-10-5051015202530糖尿病病史（年）血糖(mmol/L)相对功能(%)胰岛素抵抗胰岛素水平2.85.68.311.113.916.

2、719.4空腹血糖餐后血糖2型糖尿病病理改变的特点胰岛素抵抗血管内皮功能障碍血管狭窄缺血性病变胰岛β细胞功能衰竭胰岛素介导的供能障碍细胞凋亡病变持续发展细胞修复和功能恢复差而慢动脉粥样硬化的成因实验室发现：380余种2005年欧洲心脏年会遗传、增龄、高血压、糖尿病、血脂紊乱、胰岛素抵抗（肥胖）、吸烟、久坐不运动生活方式、少吃蔬菜而不喝红酒（法国）目前人类对动脉粥样硬化的预防和治疗的药物不到理想的水平第1步一经诊断生活方式干预+二甲双胍第2步生活方式干预+二甲双胍+基础胰岛素生活方式干预+二甲双胍+磺脲类a第3步生活方式干预+二甲双胍+强化胰岛素首选

3、:充分验证的核心治疗次选：尚未充分验证的治疗生活方式干预+二甲双胍+吡格列酮-无低血糖-水肿/CHF-骨丢失生活方式干预+二甲双胍+吡格列酮+磺脲类a生活方式干预+二甲双胍+GLP-1激动剂b-无低血糖-体重减轻-恶心/呕吐生活方式干预+二甲双胍+基础胰岛素ADA/EASD共识：首选基础胰岛素，尽早降糖达标使用口服降糖药3个月，A1C仍≥7%时，首选加用基础胰岛素；NathanDM,etal.DiabetesCare2009;32193-203.生活方式干预如血糖控制不达标（HbA1c>7%），则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径一线药物治疗二

4、线药物治疗四线药物治疗三线药物治疗二甲双胍胰岛素促分泌剂或a-糖苷酶抑制剂胰岛素促分泌剂或a-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮药物或DPP-Ⅳ抑制剂基础胰岛素或预混胰岛素胰岛素促分泌剂或a-糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物或DPP-Ⅳ抑制剂或或GLP-1受体激动剂基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或预混胰岛素2010《中国2型糖尿病防治指南》：始终将基础胰岛素作为口服药控制不佳的首选4:0025507516:0020:0024:004:00BreakfastLunchDinnerPlasmaInsulinµU/ml)8:0012:00

5、8:00Time基础胰岛素控制空腹血糖餐时胰岛素控制餐后血糖胰岛素治疗原则：早用+模拟生理胰岛素的作用胰岛素分类第一代动物胰岛素第二代基因重组人胰岛素第三代基因重组胰岛素类似物餐时胰岛素短效胰岛素R（诺和灵R、优泌林R、甘舒霖R）超速效类似物（赖脯、门冬）基础胰岛素中效胰岛素N超长效类似物（甘精）预混胰岛素预混人胰岛素30R、50R预混类似物（赖脯25、门冬30）按历史分按功效分胰岛素治疗对糖尿病患者作用矫正胰岛素不足改善胰岛素敏感性改善内源性胰岛素分泌抑制夜间过高的肝脏葡萄糖输出降低高糖对-细胞的毒性作用（降血糖）促进代谢（细胞）合成胰岛素药物

6、药代动力学特点人体每天生理性的胰岛素量24-48国际单位胰岛β细胞产生的胰岛素3-5分钟到达肝脏80%肝细胞结合介导葡萄糖进入肝细胞进行代谢皮下注射胰岛素需要血液循环近40分钟才能到达肝脏进行基础胰岛素水平50%/日SvedbergJ,Fattyacidsintheportalveinoftheratregulathepaticinsulinclearance.JclinINVEST1991;88:2054-2058基础胰岛素优势简单易行患者依从性好对空腹血糖控制较好低血糖相对较少(尤其是长效胰岛素类似物)2010《中国2型糖尿病防治指南》Maur

7、oLepore,etal.Diabetes.2000;49:2142-2148.在20名1型糖尿病患者中进行的随机、双盲交叉研究，通过24小时正葡萄糖钳夹试验，比较甘精胰岛素或NPH的PK/PD甘精胰岛素作用24小时，平稳无峰，低血糖风险低时间(h)400300200100066101418222血浆葡萄糖(mg/dL)2糖尿病人（未治疗）正常进餐进餐进餐20151050血浆葡萄糖(mmol/L)空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高”AdaptedfromPolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239.空腹血糖正

8、常化是全天血糖控制的基础2糖尿病人（甘精胰岛素治疗后）甘精胰岛素治疗后空腹血糖下降，餐后血糖“水落船低”基础胰岛素起始和调