从循证证据到临床实践

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1、从循证证据到临床实践从循证证据到临床实践新视点&新思维B-受体阻滞剂的临床实践周乐今云南省第一人民医院心血管科昆明同仁医院心血管中心主要内容P-受体/0-受体阻滞剂受体阻滞剂的临床实践缓禅美托洛尔片临床治疗优势交感神经介质及相应受体肾上腺肾上腺索交感神经末梢去甲肾上腺素肾上腺索受体的分类B肾上腺素受体(6-adrenergicreceptor,P-ARs)-属于鸟甘酸结介蛋白(G蛋白)耦联膜表面受体家族哺乳动物心脏中以P1-AR为主占70%-80%,P2-AR占20%-30%B-Ars受儿茶酚胺刺激后，通过Gs-AC-cAMP-PKA通路，在介导心脏收缩功能小起到非

2、常重要的作用。-传统观点认为止常生理条件下B1-AR在介导心脏收缩功能中占主导地位增加心肌细胞收缩（正常肌力效应）加速心肌细胞会舒张（正性松驰效应）提高心率（正性变时效应）32-AR似乎对心脏收缩功能影响不人KaumannAJ,BartelS,MolenaarP,etal.ActionofB2-adrenerglcreceptorshastensrelaxationandmediatesphosphorylationofphospholamban,troponin1andC-proteininventrlcularmyocardiumfrompatientswith

3、terminalheartfailure.Circulation,1999,99:65-72.研究资料已充分表明衰竭心脏肾上腺素能活性增加的主耍来源是：心脏神经元衍生的去甲肾上腺索（NE）NE是一种P1受体选择性激动剂NE対人的P1受体的选择性为P2受体的20倍为a1受体的10倍衰竭心脏P1/32/a1约2：1：131受体通路是最主要的心脏毒性通路内在拟交感活性的有害作用可能是由于使B1受体阻滞的效杲减至最低B3受体在心衰过程中上调，介导（例如通过奈比洛尔）产生负性肌力作用。现已认为P3受体阻滞町使心衰患者获益。CohnJN.Ln:CongcstiveHeartFa

4、ilure.1994:11-16RemmeWJ.EurHeartJ1994;15（supplD）:12-138Remmo町.EurHeartJ1995;16（supplN）:73-78BristowMR.AmJCardiol1993;71:12c-22cB受体的功能B1-AR过表达不能增强心肌细胞的正性肌力效应NE通过B1受体激活(cAMP过程)产生心肌细胞坏死/凋亡。B2-AR过表达能够提高心肌细胞的正性肌力效应NE通过B2受体激活(通过Gi偶联途径)抑制心肌细胞凋亡。B1受体阻滞将抑制这一冇害过程32受体阻滞可使之恶化。提示：心衰时:在P1-AR数目减少的情况下

5、增加B2-AR数目有町能改善心衰患者心脏的功能为治疗慢性心衰捉供了实验依据。KaumannAJ,BartelS,MolenearP,etal.ActionofP2-adrenergicreceptorshastensrelaxationandmediatesphosphorylationofphospholamban,troponintandC-proteininventricuiarmyocardiumfrompatientswithterminalheartfailure.Circulation,1999,99:65-72常用B受体阻滞剂的药理学分类B渥体阻滞剂

6、ISA脂溶性扩外周血管MSA心脏］非选择性B受体阻滞剂普奈洛尔(propranolol)曝吗洛尔(timolol)□引味洛尔(pindolol)选择性B1受体阻滞剂阿替洛尔(atenolol)比索洛尔(bisoprolol)艾司洛尔(esmolol)美托洛尔(metroprolol)a1和B1一一一一+++++一一+40-180mg.2次/d5-40mg.2次/d10-40mg.2次/d25-100mg.1次/d2.5-10mg.1次/d给只能静脉药50-100mg.1-2次/d25-100mg.1-2次/d3.125-50mg.2次/d200-800mg.2次/d

7、5-15mg.2次/d低中低中中中高中受体阻滞剂布新洛尔(bucindolo1)卡维地洛(carvodilol)拉贝洛尔(labetalol)阿尔马尔(almarl)塞利洛尔(celiprolol)奈比洛尔(nevibolol)B1受体阻滞剂牲P2受体激动剂++++——?■++++——?■+++200-600mg.1次/d2.5-10mg.1次/dKaplan'sclinicalhypertension.8cd,2002:263JRKlechelandJMeier,ClininvestMed,Jan1978;1(3-4):135-831阻滞剂能够抑制心肌细胞凋亡