美罗华致合并乙肝的淋巴瘤患者重型肝炎病例分析-吴祥元.ppt

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1、HBsAg阳性淋巴瘤免疫化疗致重型肝炎案例分析中山大学附属第三医院肿瘤内科吴祥元病例分享病例一女，39岁，因“反复发热、咳嗽，伴双下肢浮肿5个月。”2008年8月15日收入我院。辅助检查：乙肝两对半：HBsAg（＋），HBcAb（＋）。淋巴结活检：非霍奇金淋巴瘤（弥漫大B细胞型）。病例一诊断：1、非霍奇金淋巴瘤（弥漫大B细胞性）”（Ⅳ期，IPI2分）2、双肺间质性肺炎。化疗前一周使用拉米夫定抗病毒治疗。病例一2008年8月27日予CHOP方案化疗1疗程后淋巴结缩小。化疗后HBV-DNA定量8.22×10E7copies/ml。化疗后出

2、现II度白细胞下降，及相关感染，均治愈。病例一2008年9月19日予第二疗程化疗。化疗后复查HBV-DNA定量7.83×10E7copies/ml。第二次化疗后体表淋巴结再次肿大。病例一10月8日开始给予二线方案NVB＋DDP＋美罗华方案化疗。化疗后一周II度白细胞下降持续时间长达10天。合并感染，治愈。病例一11月3日（免疫化疗后25天）复查肝功能：AST 1795 U/L，ALT1243  U/L，TBILI91.30umol/L。凝血四项：PT%98%。HBV-DNA3.41×10E5copies/ml，HBV-YMDD（－）。

3、病例一11月14日（肝炎活动10天后）HBV-DNA定量2.34×10E4copies/ml。11月29日肝功能：AST49U/L、ALT31U/L、TBil52.6umol/L。凝血四项：PT11.8sec、PT%116%。病例一之后多次使用NVB＋DDP+GEM方案化疗，疗效PR。患者于化疗期间多次出现II度骨髓抑制，并发感染，未再出现明显肝功能损害。HBV-DNA定量逐渐下降至<500copies/ml,并维持稳定。病例特点1、使用美罗华前HBV-DNA定量较高。2、使用美罗华3周后出现肝炎急性发作。3、拉米夫定治疗有效，但是出

4、现肝功能损害前HBV-DNA定量未降至正常范围。4、治疗前B症状显著，病史长，长期消耗显著，并发多次感染。5、肝炎好转后使用各种抗生素、化疗药物未出现显著肝炎发作。可能的经验1、在HBV-DNA定量未达正常范围时有较高风险发生肝炎活动。2、HBV-DNA定量>10E5copies/ml的患者首选更强的抗病毒药物可能更为合适。病例二男性，55岁，1981年体检发现“乙肝小三阳”，定期监测肝功无异常。于2008年8月因“发热、骨痛、消瘦”行骨髓活检：B细胞性肿瘤累及骨髓，考虑为弥漫大B细胞性淋巴瘤。病例二确诊“非霍奇金淋巴瘤（弥漫大细胞性

5、，ⅣB期）”。予R-CHOP化疗3疗程。疗效评价PD。之后予R-EPOCH化疗2疗程。化疗后疗效评价PR。监测肝功能、HBV-DNA未见异常。病例二2008年11月因肺部真菌感染使用伊曲康唑抗感染治疗，治疗过程中出现胃纳差而改用威凡（08.12.28改药），后来因大便次数多而改回伊曲康唑（09.1.18改药）至2009年2月。病例二2008年2月12日复查肝功能：AST837U/L、ALT1583U/L、ALB38.9G/L、TBILI23.6umol/L。凝血四项：PT13.6s、PT％93％。HBsAg（+）、HBeAb（+） 、

6、HBcAb（+），甲肝、戊肝检查阴性，HBV-DNA定量1.04E7copies/ml。病例二入院后予护肝、退黄、降酶等治疗，并于2月18日起加用恩替卡韦抗病毒治疗。黄疸进行性升高，患者2月24日黄疸达到高峰，肝功能：AST537U/L、ALT594U/L、ALB37.4G/L、TBILI139.8umol/L，PT12.5s、PT%93％。病例二之后肝功能逐渐好转，3月3日复查AST68U/L、ALT594U/L、ALB37.8G/L、TBILI34.1umol/L。住院期间患者颈部淋巴结明显增大。2009年3月6日HBV-DNA定

7、量4.6×10E3copies/ml。病例特点1、化疗期间HBV-DNA未见明显异常。2、化疗期间未使用拉米夫定治疗。3、急性肝炎发作与HBV大量复制相关。4、急性肝炎发作距化疗开始6月，距化疗结束2月余。可能的经验1、对于慢性乙肝患者，如进行美罗华治疗，即使HBV-DNA定量正常，也应该使用抗病毒治疗。2、同拉米夫定一样，恩替卡韦治疗是有效的。病例三男，53岁，2007年8月诊断为“胃弥漫大B细胞型淋巴瘤，II期”。2007年8月～2007年12月行R-CHOP方案4个疗程、CHOP方案2个疗程，2007年12月03日最后一次使用化

8、疗药物。化疗中监测肝功能未见异常，疗效评价为CR。住院期间胃镜检查Hp（＋＋）。病例三化疗结束1月后发现腹腔复发，遂于08年1月行辅助放疗及抗Hp治疗。2008年3月患者无明显诱因出现尿色加深，无酱油样尿、肉眼血尿。20