急性心肌梗死治疗.ppt

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1、急性冠脉综合征（ACS）急性冠脉综合症（ACS）心源性猝死（SCD）ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）非ST段抬高型急性心肌梗死（NSTEMI）不稳定型心绞痛（UA）PathophysiologyofSTEMIModifiedwithpermissionfromLibbyCirculation.2001;104:365-372.165432ManagementBeforeSTEMIOnsetofSTEMIPrehospitalissuesInitialrecognitionandmanagementintheEmergencyDepartmentReper

2、fusionHospitalManagementMedicationsArrhythmiasComplicationsPreparationfordischargeSecondaryPrevention/Long-TermManagement稳定型心绞痛不稳定型心绞痛无Q波AMIQ波AMI血管造影显示血栓0~1%75%>90%FPA/TAT增加0~5%60~80%80~90%血小板激活0~5%70~80%80~90%急性冠脉闭塞0~1%10~25%>90%死亡率1~2%3~8%6~15%急性冠脉综合征ACS病理生理学比较STEMI的病理生理和治疗原则病理生理：冠

3、脉堵塞心肌坏死治疗原则：首选冠脉再通治疗（溶栓、PCI或CABG）恢复心肌血流和再灌注斑块破裂血栓形成冠脉急性闭塞心肌坏死ST抬高型急性心肌梗塞（STEMI）的诊断国际诊断标准：2/3条件典型的临床表现ECG动态演变有任何2个均可确诊心肌酶异常临床表现:持续胸痛>30’含NTG1-2＃不缓解伴出汗、恶心呕吐、面色苍白ECG:前壁、下后壁导联ST或CLBBB,即可确诊。临床上:酶学结果最次要,诊断不及时.只有症状或ECG不典型时，方有参考价值。心肌损伤标记物肌钙蛋白能发现少量心肌坏死的患者，诊断敏感性高，对于预后的评估比其他方法价值大CK-MB特异性和敏感性不

4、如肌钙蛋白，但仍是发现较大范围心肌坏死的一种非常有用的标记物CK-MB正常不能除外微灶心肌损害，也不能除外肌钙蛋白能够检测到的心肌梗死不良后果的危险肌红蛋白缺乏心脏特异性，因此不能作为单独使用的心肌损伤标记物，但有助于心肌梗死的早期诊断AMI的特殊表现以心衰为首发表现－急性肺水肿（大缺血，小梗死）以晕厥为首发表现－AVB伴大汗、面色苍白、HR30－40bpm以心源性休克为首发表现－AVB伴BP、HR以上腹痛为首发表现－伴恶心、呕吐、大汗淋漓9常见心梗发作时图片10心电图AMI的治疗原则持续心电监测，及时发现和处理心律失常维持血液动力学稳定抗血小板抗凝尽快给予

5、再灌注治疗，使闭塞的IRCA迅速再通降低心肌耗氧量，保护缺血心肌。稳定易损斑块.AMI的治疗流程再灌注治疗:首选急诊PCI溶栓（IV）一般治疗：心电血压监测、建立iv通道,镇痛、吸氧,溶栓或PCI准备药物治疗：硝酸酯、-B、ACEI、抗血小板、抗凝剂,他丁类；并发症治疗：心律失常低血压心力衰竭心源性休克机械并发症梗塞后心绞痛再梗塞恢复期（出院前）治疗－血运重建术（PCI、CABG）再灌注治疗:首选能使急性闭塞的冠脉再通，恢复冠脉血流和心肌再灌注；能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学；能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生；降低住院病死率，并改善

6、长期预后；是STEMI最最重要的急救措施，而且开始越早越好；包括:溶栓或急诊PCI；CABG:试用于不能PCI的左主干闭塞,但手术风险很大。越早越好,应争分夺秒.时间就是心肌，就是生命！挽救缺血心肌缩小MI范围保护左心功能降低死亡率改善近远期预后再灌注心肌目标使闭塞血管再通缩小梗塞面积死亡率急诊PCI急诊PCI直接PCI溶栓治疗适应证适于90％以上的AMI患者仅有1/3的AMI患者适合并接受溶栓治疗操作性有一定技术与设备要求简便易行，便于开展再通率90％以上的患者有望达到TIMI-3级血流至多35％～55％达到TIMI-3级血流通畅率3－6个月后87％～91％

7、的血管保持通畅成功溶栓后3～6个月有60％～70％保持通畅残余狭窄残余狭窄较轻较重，约15％～30％的患者有复发心肌缺血并发症较少0.3%～1%发生颅内出血AMI__直接PCI与溶栓治疗溶栓治疗I类ST抬高（两个或以上相邻导联抬高0.1mV以上），时间<3小时，年龄<75岁。束支传导阻滞和提示AMI的病史。IIa类ST抬高，年龄>75岁。IIb类ST抬高，时间12～24小时。就诊时收缩压>180mmHg和舒张压>110mmHg伴高危MI。III类ST抬高，时间>24小时，缺血性胸痛消失。仅有ST压低。溶栓治疗的适应证下列情况首选溶栓：就诊早（发病≤3小时而且不能

8、及时进行导管治疗）、不具