北京市生育保险手工报销申报表及填表要求.pdf

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1、北京市生育保险医疗费用手工报销申报表单位名称（公章）：社保登记证号：姓名性别年龄参保时间年月日身份证号码手册号S就诊医院妊娠起止日期孕周胎数难产医疗类别（门诊、住院应分别填写申报表）□门诊年月日至年月日报销单据数□住院年月日至年月日报销单据数住院天数总金额（元）项目类别金额（元）*拒付金额（元）*拒付原因西药费中药费检查费治疗费化验费材料费其他费用*备注产前□1周至12周末□1周至27周末□13周27周末检查□13周至分娩□28周至分娩□妊娠至分娩*分娩□自然分娩□人工干预分娩□剖宫产付费住院□项目付费：项□人工流产□高危人工流产□药物流产□高危药物流产□中期引产目计划

2、□输卵管结扎□输卵管药物粘堵□输精管结扎□输精管药物粘堵生育□放环□取环□住院实施计划生育手术前检查费□项目付费：单位经办人员：电话：申报日期：年月日*项由医保经办人员填写，其他项由用人单位填写。初审人：复审人：审批日期：年月日------西城区医疗保险事务管理中心生育保险手工报销申报表填表说明1、申报2012年1月1日以后发生的生育及计划生育医疗费用，各类别参保人员均填写《北京市生育保险医疗费用手工报销申报表》；2、门诊、住院请分别填写《申报表》；3、表格中带﹡号项由医保经办人员填写，其他项由用人单位填写并加盖公章；4、申报医疗费用时，企业应提交相关材料，详见《生育保

3、险费用申报须知》；5、门诊费用发生时间为最早就诊日期和最后就诊日期；6、中药费包括：中成药、中草药；7、检查费包括：常规检查、CT、核磁、B超、放射；8、治疗费包括：治疗费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费；9、其他费用包括：床位费、护理费、诊疗费和其他无法归类的费用；10、如需申报生育津贴，请在报送医疗单据前备好《医学诊断证明书》复印件。西城区医疗保险事务管理中心