北京市生育保险医疗费用手工报销申报表 填表说明

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1、北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明该表必须机打，不能手工填写1.“单位名称（公章）”：不填。2、“社保登记号”：不填。3、“姓名”：填写参保人姓名，与身份证上一致。4、“参保时间”：不填。5、“身份证号码”：填写参保人身份证号码，与身份证上一致。6、“手册号”：不填。7、“就诊医院”：填写参保人生育费用发生时就诊的医院。8、“妊娠起止日期”：填写参保人末次月经至分娩日期。9、“孕周”：不填。10、“胎数”：不填。11、“难产”：不填。12、“医疗类别”：门诊、住院应分别填写审批表。报销门诊时在门诊前面的框里画√，按

2、照医疗收据右下角发生日期的先后对单据进行排列（分娩住院期间和分娩后复查费用不能按产前检查费用申报），并将门诊报销票据起止日期填好；报销住院时在住院前面的框里画√，起止日期按照住院收据上的入院和出院日期填写。13、“报销单据数”：不填。14、“总金额（元）”：填写本次申报费用的总金额。15、“西药费”、“中药费”、“化验费”、“检查费”、“治疗费”、“材料费”以及“其他费用”：按照所申报的医疗费收据分类汇总。项目类别涉及范围西药费西药中药费中成药、中草药检查费常规检查、核磁、CT、胶片、B超、放射、病理费治疗费治疗费、输氧费、

3、手术费、护理费、输血费、注射化验费化验材料费材料费医事服务费医事服务费其他其他、诊疗费（小票）、诊察费、留观床位费、取暖费、陪护费16、“拒付金额”和“拒付原因”：不填。17、“付费项目”：不填。18、“单位经办人员”：不填。19“电话”：不填。20、“申报日期”：不填。21、“初审人”、“复审人”以及“审核日期”：不填。