2018北京市生育保险医疗费用手工报销申报表.doc

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1、北京市生育保险医疗费用手工报销申报表单位名称(公章):社保登记号:姓名性别年龄参保时间年月日身份证号码手册号S就诊医院妊娠起止日期年月日至年月日孕周胎数难产医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）门诊年月日至年月日报销单据数住院年月日至年月日报销单据数住院天数总金额（元）项目类别金额（元）拒付金额*（元）拒付原因*西药费中药费检查费治疗费化验费材料费其他费用合计备注*付费项目*产前检查1周至12周末1周至27周末13周至27周末13周至分娩28周至分娩妊娠至分娩分娩住院自然分娩人工干预分娩剖宫产不伴其他手术剖

2、宫产伴其他手术其他：计划生育人工流产高危人工流产中期引产取环放环药物流产高危药物流产输精管结扎输精管药物粘堵输卵管药物粘堵输卵管结扎其他：单位经办人员：电话：申报日期：年月日表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。初审人：复审人：审批日期：年月日填表注意事项：1.此表一式两份，医保中心和用人单位各留一份；2.申报医疗费用时，企业应当提交职工的《北京市生育服务证》以及定点医疗机构出具的婴儿出生、死亡或者流产证明、计划生育手术证明和收费凭证等；3.门诊费用发生时间为一期间（无论连续否），需记录

3、最早就诊日期和最后就诊日期；4.门诊、住院分别填写审批表；5.计划生育付费项目可多选；6.中药费（中成药、中草药）；7.检查费（常规检查、CT、核磁、B超、放射）；8.治疗费（治疗费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费等）；9.其他费用（床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费和其他服务设施费用和无法分辨的费用）。