A专科课程急重症伤口评估.ppt

《A专科课程急重症伤口评估.ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、專科課程急重症傷口的護理主報者N4林宜青時間95年4月28日地點5A醫師室教學目標能了解創傷病患之處置予護理能了解燙傷病患之處理原則及護理能了解壞死性筋膜炎的臨床處置及護理大綱前言創傷(Trauma)到院前處置檢傷分類流程表創傷之生理反應創傷病患護理燒傷燒傷傷口分級及處理原則檢傷分類燒傷傷口的護理計劃壞死性筋膜炎(NecrotizingFasciitis)病因、臨床、表徵、診斷、治療創傷弧菌(VIBRIOVULNIFICUS)Fournier'sgangrene護理結論前言在傷口照護醫學中有些傷口的進展是非常急速，當臨床人員未及時予處置往往造成病患身

2、心嚴重傷害。本文針對三種急重症傷口的進展來討論，祈能增加臨床護理人員面對此類傷口警覺性，能進而給予病患身心靈照護。創傷(Trauma)創傷(Trauma)指經歷重大災難時所受到的嚴重傷害。這種傷害可能是身體方面的，也可能是心理方面的，而身體上的創傷亦會帶來心靈上的震驚。創傷是導致台灣地區四十歲以下具有工作能力的年輕人死亡的第一大原因。創傷不只個人受影響，而是整個家庭、社會、國家遭受嚴重傷害，因此它是一個非常重要的衛生醫療問題。創傷處置包含：創傷預防、到院前緊急救護系統、創傷急救開刀、創傷照護品質、一般公眾之創傷教育……等。到院前處置首度評估/處置評估現

3、場安全及傳染病控制(如：戴手套、口罩或維目鏡)呼吸道與頸椎之維持請夥伴先以雙手將病人頸椎固定於中立姿勢打開並評估呼吸道視情形放置口咽呼吸道或鼻咽呼吸道呼吸評估呼吸情形視情形給予氧氣治療(如：以氧氣面罩、鼻導管或甦醒球給氧）處理任何會影響呼吸的問題，如氣胸循環檢查脈搏評估周邊循環（如膚色、溫度、指尖微血管充填時間）檢查是否有嚴重出血情形，若有則馬上加壓止血測量生命徵象殘病程度利用“清、聲、痛、否”初步檢查神經系統功能上頸圈（上頸圈前先檢查是否有氧管偏離、頸靜脈怒張及頸椎異常情形）暴露病患視情形將病患衣物移除快速檢查是否有嚴重創傷傷口或骨折情形並處理狀況如

4、需要，在此階段下決定立刻送醫，若不需要，則繼續執行二度評估補充體液選擇適當大小的針頭（至少18號)選擇適當溶液設置第一條靜脈注射將輸液管調節器調到適當速率如需要，設置第二條靜脈注射二度評估頭部檢查腦部及頭是否有傷口檢查眼睛瞳孔大小及對光的反應是否一致頸部檢查是否有氣管偏離、頸靜脈怒張情形觸摸頸椎是否異常(可於一度評估時先完成)胸部視診及觸診是否有傷口、骨折情形聽診呼吸情形腹部/骨盆視診及觸診是否有傷口、骨折情形檢查骨盆下肢檢查左腿檢查右腿檢查感覺、運動及末端脈搏上肢檢查左手臂檢查右手臂檢查感覺、運動及末端脈搏身體背部與臀部檢查背部是否有傷口或骨折情形並

5、將病患移上長背板特殊處置包紮固定骨折適當脊椎固定檢傷分類流程表檢測生命徵象和意識狀態GCS昏迷指數<14或創傷指數<11呼吸速率<10或>29或小兒創傷指數<9收縮血壓<90或有上列任何一項立即轉送到創傷中心若無上列任何一項則評估身體受傷部位Step1續下頁Step2●骨盆骨折●頭、頸、上胸部、及近端肢體的穿刺傷●肢體癱瘓●連枷胸●近端肢體截肢●二處以上近端長骨骨折●合併有10%灼傷或吸入性灼傷有上列任何一項立即轉送到創傷中心若無上列任何一項則評估受傷機轉和是否高速撞擊續下頁Step3●從車內拋出●脫困時間大於20分鐘●同座乘客死亡●高處跌落大於6公尺

6、●行人被車輾過●滾轉傷害●汽機車高速撞擊●汽車行人撞擊車速>8公里/小時或機車相撞車速>32公里/小時有上列任何一項立即轉送到創傷中心若無上列任何一項則評估年齡及有無心肺宿疾續下頁Step4●年齡<5歲或>55歲●有心肺疾病或服藥中之精神病患●注射胰島素之糖尿病患，肝硬化、癌症、肥胖或凝血病患者●孕婦有上列任何一項與救護中心連絡並考慮轉送送到創傷中心若無上列任何一項給予醫療救護並再評估病患創傷指數:Revisedtraumascore呼吸速率(次/分)項目分數轉送時轉送後10-24425-353≧3621-9100續下頁收縮血壓(mmHg)項目分數轉送

7、時轉送後>89470-89350-6921-49100續下頁GCS昏迷指數項目分數轉送時轉送後13-1549-1236-824-51<40續下頁三項總和創傷指數分數轉送時轉送後回上頁小兒創傷指數:Pediatrictraumascore評估分數+2+1-1體重>20Kgw10-20Kgw<10Kgw呼吸道正常口咽或鼻咽呼吸道插管或氣管造口血壓>90mmHg50-90mmHg<50mmHg意識狀態清醒意識不清昏迷開放性傷口無輕微嚴重傷口或穿刺傷骨折無輕微開放性或多處骨折回上頁創傷之生理反應創傷均會引發身體上一系列多重器官系統之生理反應，這些生理反應在外傷

8、的痊癒恢復系統過程中是必須的。當組織傷害不很嚴重時身體代償反應可使病患很安全的克服，但當傷害過