幻灯---房颤指南.ppt

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1、ESC房颤治疗指南贵阳市第一人民医院李羚LOGO房颤总患病率为人群的1.5-2%，房颤患者发生卒中的风险是正常人的5倍，发生心衰的风险是正常人群的3倍，并增加死亡率和住院频度。普通人群的发生率0.77%(30-85岁)＞80岁：7.5%致死致残主要原因：血栓栓塞性并发症-脑卒中。非瓣膜性房颤患者缺血性卒中每年发生率（约5%）是非房颤患者的2-7倍。2010年，ESC首次颁布房颤治疗指南。由于近来一系列临床研究的颁布，为新的临床治疗提供了新的证据。ESC与2012年8月颁布了对指南的更新。概况LOGO概况1）抗凝治疗2）左心耳封

2、堵3）房颤药物复律（急诊药物转律）指南更新聚焦于：4）房颤口服抗心律失常药物（长期节律控制）5）房颤的导管消融缺血性卒中与出血风险的评估1）指南更新提出：更多关注和筛选出真正低卒中风险（TrulyLow-risk）的患者（65岁以下，孤立性房颤），这些患者不需要任何抗凝治（OAC）。2）更进一步强调采用CHA2DS2-Vasc评分对房颤患者进行更细致的卒中危险分层。凡评分≥1的患者必须进行抗凝治疗。可选VKA（INR2-3）或NOAC。1）抗凝治疗合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效措施，但与此同时亦将增加出血性并发

3、症的风险。因此，在确定患者是否适于进行抗凝治疗前应评估其获益风险比，只有预防血栓栓塞事件的获益明显超过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗。1）抗凝治疗危险分层-CHADS2评分新拓展危险因素2006ACC/AHA/ESCCHADS2积分2010ESC房颤指南CHA2DS2VASc积分慢性心衰/左心功能障碍（C）11高血压（H）11年龄>75岁（A）12糖尿病（D）11卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）22血管疾病（V）1年龄65-74岁（A）1性别（女性）（Sc）1最高积分69老新≥2分口服抗凝药治疗随着CHADS2评分的增高

4、，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高。若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。若房颤患者CHADS2评分为1分，可应用阿司匹林（100mg—300mg,qd）治疗，部分患者也可考虑应用口服抗凝药治疗。CHADS2评分为0分时一般无需抗凝治疗。现有证据认为阿司匹林预防缺血性卒中的效果不佳。对于老年患者，阿司匹林发生严重出血和颅内出血的风险与OAC机率相似。抗血小板治疗预防卒中仅限于拒绝服用任何形式0AC的房颤病人。1）抗凝治疗CHADS2评分0分：一般无需抗凝治疗CHADS2评分≥1分：

5、ASA100-300mg或华法林CHADS2评分≥2分:华法林1）抗凝治疗抗凝药的选择新型抗凝药物可特异性阻断凝血瀑布中某一关键性的环节，在保证抗凝疗效的同时显著降低出血风险。，其代表药物包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯以及直接Xa因子抑制剂利伐沙班与阿哌沙班。1）抗凝治疗新型抗凝药物达比加群酯利伐沙班阿哌沙班1）抗凝治疗直接凝血酶抑制剂达比加群酯作用于凝血酶（即IIa因子）发挥抗凝疗效[16,17]。达比加群酯为前体药物，其活性形式是达比加群。达比加群酯治疗过程中无需常规监测凝血功能，但对于高龄（≥75岁）、肾功能减退、体质虚

6、弱以及存在其他出血高危因素者需减小剂量并加强监测，以免引起严重出血事件。达比加群酯利伐沙班对游离型和结合型Xa因子以及凝血酶原酶复合物均有强效的抑制作用，因而具有显著的抗凝疗效。现有证据表明利伐沙班在预防非瓣膜性房颤患者血栓栓塞事件方面的疗效不劣于、甚至优于华法林，且具有更好的安全性。利伐沙班阿哌沙班是另一种直接Xa因子抑制（AVERROES研究）表明，对于不适于华法林治疗的患者，应用阿哌沙班能够较阿司匹林更为有效的预防卒中与全身血栓栓塞事件，且不增加严重出血的风险。在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者。阿哌沙班

7、目前认为左心耳（LAA）是房颤患者血栓形成的主要部位，但非唯一部位。外科切除LAA或介入封堵LAA用于减少卒中风险。但缺乏大型对照试验提供肯定的证据，介入性左心耳封堵尚无法替代OAC用于预防卒中。关于经皮介入左心耳封堵术，指南更新强调，对于不能长期接受任何一种口服抗凝药治疗的血栓风险患者，经皮介入左心耳封堵术可能有作用（IIb，B）。2）左心耳封堵2010年ESC指南颁布后，一种新的静脉抗心律失常药物维那卡兰（Vernakalant）被批准用于房颤发作≤7天，或者心脏外科手术后房颤≤3天的快速复律。维那卡兰是一种心房选择性多通

8、道阻滞剂，起效快。3）房颤药物复律（急诊用药）指南对新发房颤药物复律的建议新发房颤复律的流程图近期发作的房颤血流动力学不稳定电治疗患者/医生选择药物治疗器质性心脏病择期急诊严重中度无电复律静脉注射胺碘酮静脉注射伊布利特维纳卡兰静脉注射氟卡尼伊布利特普罗帕酮维纳卡兰随身携带药物