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1、颅脑损伤的判定与观察遵义川北成都中医药大学实习医院成都铁路局中心医院外科教研组黄晓明副教授主讲一颅脑损伤程度判定及分类意识状态生命体征神经定位体征和神经影象学检查(X线.CT.MRI.DSA)四方面来判定颅脑损伤的主要依据.意识状态是判定颅脑损伤最重要的指标.目前最常用的两种方法是格拉斯哥昏迷记分法和五级意识状态判定标准格拉斯哥昏迷标准GCS(3-15)睁眼记分语言记分运动记分自动4分回答正确5分按吩咐运动6分呼唤3分回答有误4分对疼痛能定位5分疼痛2分用词错乱3分能够躲避疼痛4分不睁眼1分语义不明2
2、分刺激时肢体运动3分不能言语1分刺激时肢体过伸2分对刺激无反应1分损伤程度GCS轻型13-15中型9-12重型6-8特重型3-5GCS颅脑损伤程度判定标准五级意识状态判定标准意识状态临床表现清醒意识清楚嗜睡倦薏多睡,唤醒后能回答简问话.朦胧反应迟钝,回答不正确,查体不合作,可自动翻身.半昏迷意识丧失,对疼痛刺激有反应,各种反射功能存在.昏迷意识完全丧失,对各种刺激无反应,各种反射功能消失闭合性颅脑损伤程度临床分型轻型中型重型特重型昏迷时间<0.5h昏迷时间在12h以内深昏迷在12h以上深昏迷,有去脑强直有
3、轻度头痛,头晕有轻度的阳性体征有明显的阳性体征双瞳散大,生命体征严重紊乱,晚期脑疝神经系统和脑脊呼吸,脉搏,体温,呼吸,脉搏,体温液检查无明显改变,血压有轻度改变血压有明显改变特殊的意识状态去皮层状态表示大脑脚以上囊或皮质的损害去大脑强直表示中脑以上受损无动性缄默指中脑至间脑上行激活系统部分损害所致持续性植物状态多由于大脑皮质,皮质下结构,脑干部分或全身受损所致.(包括上述三项)颅脑损伤的判定和分型1.生命体征变化1)心血管功能改变;血压和脉搏在判定颅脑损伤伤情中有重要的意义.`*轻型和中型颅脑损伤不致发
4、生明显血压和脉搏改变.*重型颅脑损伤中,常因颅内血肿,广泛脑挫伤,脑水肿致颅内高压,从而引起高血压和脉搏减慢,被称之为急性颅内高压综合征生命体征变化特别要指出的是单纯性颅脑损伤中即使是重型颅脑损伤也很少出现休克,一旦伴有休克,往往要虑有颅脑复合伤存在.多数病人常因昏迷,休克致使症状和体征被隐蔽或不典型,出现漏诊和漏治.不过通过下面临床表现可初步判定有无合并伤存在.合并伤临床表现某一部位软组织挫伤,皮肤肿胀,皮下出血;肢体活动障碍及异常活动反常呼吸和呼吸困难腹肌紧张,腹部进行性膨隆截瘫血尿,血便,阴道出血休
5、克生命体征变化2)呼吸功能改变;呼吸中枢位于延髓,桥脑及中脑下段网状结构内,一旦出现呼吸功能紊乱则表明有脑干损伤中脑下端,桥脑上端受损时,表现呼吸深慢称之为陈---施氏呼吸中脑中下端受损时,出现叹息样呼吸.延脑受损时,则可发生呼吸停止.3)体温调节障碍:体温调节中枢位于丘脑下部--下丘脑前部损伤,出现高热.--下丘脑后部损伤,出现体温过低.--同时伴有意识障碍,尿崩,呼吸紊乱及上消化道出血2.主要神经系统体征1)瞳孔变化*正常瞳孔双侧等大,同圆,直接,间接对光反射灵敏,直径2~5mm.<2mm为瞳孔缩小>
6、6mm为瞳孔散大注意:观察瞳孔时,一定要注意是否伴有意识障碍.*病侧瞳孔缩小---小脑幕疝早期.*双侧瞳孔缩小---桥脑损伤征象.*一侧瞳孔散大---中脑受压,有小脑幕切迹疝.*双侧瞳孔散大---中脑严重损伤并提示脑疝晚期.*Horner氏综合征---脑干下段或颈交感节受累,病侧瞳孔缩小,眼睑下垂,面部无汗.主要神经系统体征2)眼球运动*双侧眼球固定---广泛性脑干损害*双侧眼球分离---脑干损害或深昏迷*双侧眼球游走---桥脑出血或脑更塞*水平凝视---额叶或基底节损害时出现对侧同向凝视主要神经系统体征
7、3)运动功能*单瘫或不全性偏瘫---运动区或附近皮质的局灶性及表浅的损伤*完全性偏瘫---内囊,基底节区和大脑脚深部结构损伤*面瘫中枢性面瘫---内囊等深部结构周围性面瘫---颅底骨折时可发生神经系统体征4)生理反射*浅反射---主要反射有角膜反射,腹壁反射,提睾反射.其存在与消失或出现反映脑组织损害程度与神经功能恢复情况.*深反射---深昏迷时各种腱反射消失5)病理反射*霍夫曼征,巴氏征等病理反射的出现提示有明显脑损害,单侧示一侧锥体束损伤,双侧示大脑广泛受损或脑干损害6)脑膜刺激征常见脑挫裂伤或蛛网膜
8、下腔出血急性颅内高压症侯群(一)急性颅内高压症候群*躁动和进行性意识障碍*血压>20.0/12.0kpa.脉搏<60次/分.呼吸深慢<12次/分(二)脑疝症候群1小脑幕切迹疝(瞳孔,意识,颅内高压,病理征)2枕骨大孔疝*急性枕骨大孔疝(呼吸.循环衰竭)*慢性枕骨大孔疝(慢性高颅压.颈强直)颅脑损伤发生机制与伤情1加速伤*运动物体使头部产生加速度*头部处于静止*投扔物体,棍棒等直接打击*脑伤在受力冲击部位,范围较局限*常见凹陷性
