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1、神经外科专科观察与急救探讨黄建龙中山市中医医院广州中医药大学中山附属医院急诊室的诊断和急救急诊室的急救包括:保持呼吸道的通畅、纠正休克、心肺复苏、控制大出血。目的：及时纠正导致加重继发性脑损伤的脑缺血和脑缺氧,为后续治疗创造条件。在最短时间内明确:有无需要立即手术的颅内血肿;鉴别原发性脑干伤和继发性脑干伤;为伤员的伤情分类;决定是否收入院或留观察室观察或可以回家。时刻担忧:观察过程中可因病情进一步加重而失去手术时机,而手术又可能出现难以控制的急性脑膨出急诊室的诊断和急救高级心肺复苏：保持呼吸道的通畅:气管插管：静脉通道建立：必要的药物：心脏循环管理：呼吸
2、管理：内环境管理：急诊室的诊断和急救几个重要指标：进行性意识障碍加重、环池消失、中线有移位以及有可能出现迟发性脑内血肿处理：积极手术减压,因为这类患者除手术减压以外,几乎没有挽救的希望。急诊室的诊断和急救脑干伤的诊断:伤后持续昏迷的前提下,具备以下一个条件即可诊断:(1)去脑强直;(2)双侧锥体束征阳性;(3)眼球分离;(4)双侧瞳孔散大或针尖样缩小,瞳孔不圆或瞳孔多变。生命体征的不稳定在除外心肺本身的疾患和休克外常提示预后不良,尤其是呼吸节律的改变如潮式呼吸、叹息样呼吸、双吸气呼吸常提示脑干功能衰竭。急诊室的诊断和急救急诊室的急救必须包括正确的合并伤的
3、诊治：4种类型:(1)颅脑损伤和合并伤均严重的双重型,须同时进行处理;(2)一重一轻型,即颅脑损伤重于合并伤或合并伤重于颅脑损伤,首先处理伤情严重的一方面,兼顾伤情较轻的另一方面,处理过程中避免加重轻伤或遗漏轻伤使其发展为重伤;(3)双轻型：此类伤员常因各专科会诊时均认为从专科角度无须收住院,而患者常因多发伤的合并存在而实际上处于危重状态急诊室的诊断和急救关于CT:头颅CT可提供明确的定位诊断和定性,但急诊CT仅反映瞬时颅内情况,不能预测颅内血肿和严重脑肿胀的发生和发展。因此,除了动态观察伤员的临床表现外,对重型颅脑损伤患者尚应进行动态CT检查。创伤性迟
4、发性颅内血肿的首次CT常表现为:侧裂池有较明显积血;侧裂池周围的额颞叶有较明显挫裂伤,其皮层下有较大范围点状出血。颅脑损伤分型，类型昏迷记分症状体征CT轻型颅脑损伤昏迷<30分GCS记分13～15分头痛，头晕、恶心呕吐、逆行性健忘腰穿压力正常神经系统检查无明显阳性体征CT无异常发现中型颅脑损伤昏迷<12hGCS记分9～12分头痛，头晕、恶心呕吐、有或无癫痫，腰穿压力200～350mmH20，血性神经系统检查有肢体瘫痪及失语，有轻度脑受压及生命体征改变可有局限性小出血及血肿，发脑水肿，中线移位<3mm重型颅脑损伤昏迷>12hGCS记分6～8分腰穿压力>35
5、0mmH20，血性神经系统检查有肢体瘫痪及失语，有脑受压及生命体征改变蛛网膜下腔出血，颅内散在出血灶，血肿>60ml，脑沟、池变窄或消失，中线移位>3mm特重型颅脑损伤昏迷>12h或持续GCS记分3～5分腰穿压力>500mmH20，血性已有脑疝，四肢瘫痪，脑干反射消失；广泛蛛网膜下腔出血，颅内血肿>60ml，颅内大面积脑梗塞，环池消失，中线移位>5mm颅脑损伤观察什么？意识状态观察瞳孔变化观察生命体征观察心电图观察合并伤观察其它体征观察症状观察颅脑损伤观察什么？--意识意识状态分为清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷清醒、烦躁、嗜睡、浅昏迷、中昏迷
6、、深昏迷GCS评分睁眼反应计分语言反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错误4刺痛能定位5刺痛睁眼2语无伦次3刺痛能回缩4不能睁眼1只能发音2刺痛肢体屈曲（去皮质）3不能言语1刺痛身体过伸（去脑强直2不能运动1颅脑损伤观察什么？－－意识颅脑损伤观察什么？－－意识1问答:通过询问患者的姓名、年龄、家庭住址及有关病史等简单的问题,以了解患者的意识清晰程度;2语言刺激:给予高声的语言刺激,如呼唤患者的名字等,以观察患者是否觉醒和觉醒的程度与时间;3定向力:包括位置定向,如前后、左右、上下等;时间定向,如昨天、今天、明天等,以观察患者
7、判断的准确性;4痛觉试验:给予针刺皮肤、压迫眶上切迹处等观察患者对疼痛刺激的反应;5神经反射:包括生理性反射、病理性反射情况;6其它:检查瞳孔大小、对光反射,角膜反射以及生命体征等。颅脑损伤观察什么？－－意识 小结掌握统一的意识状态观察方法和判断标准。要求不同班次的护士根据病情采用相同种类、相同程度的语言或痛刺激,详细记录患者的反应并作动态分析,以判断意识状态是好转或恶化善于分析患者意识状态的改变与病情不一致现象。由于受伤部位各异以及伤后就诊间隔时间不一致,临床征象差别较大,例如脑挫伤意识障碍可发生在伤后0.5～12小时,伤后及时就诊的患者即使伤情较重有
8、时亦表现为意识清醒。因此,不能因一时的表面现象而忽视病情的观察护理过程中善于捕捉
