Pilon 骨折国内外的手术治疗进展.doc

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1、Pil"骨折国内外的手术治疗进展很长一段时间内，Pilon骨折被认为是不宜进行手术治疗的损伤之一，难度并不在于骨折本身，而在于并未认清软组织损伤的严重程度。随着对Pilon骨折在认识上不断深入，治疗手段上也不断的进行修正和更新,Pilon骨折在治疗上有了很大的发展。本文对Pilon骨折的手术治疗进展做以下综述，以供临床参考。Plion骨折创伤分类pilon骨折的损伤稈度评估包括三个方面：胫骨干師端、踝关节面以及周围的软组织。Pilon骨折的分类有助于指导治疗及提示预后,口前最常用的是根据x线表现分羽的Ruedi分型法及A0/0TA分型法，但两者均有一定局限性。至今，尚没有一种满意的分类和分型将

2、这三者完全结合起来考虑。1骨折分型Rtledi・Allgf6wer［l］将pilon骨折分为三型I型为累及关节面的无移位的裂缝肾折，H型为关节面有移位但无粉碎的骨折，m型为累及干断端和关节面的粉碎性骨折。I型为低能量、非直接损伤的结果，in型为高能量、直接轴向压缩损伤的结果。1990年，徳国Mullcr基金会提llipilon骨折的A0/ASIF分型［2］。A0分类系统对胫骨下端骨折提供了更为全面的描述,A型骨折是指胫骨下端的关节外骨折，根据骨折粉碎的程度再分为A】、A2和A3,3个亚型；B型骨折是指部分关节内骨折，一部分关节面仍与胫骨干相连，也分为Bl、B2、B3共3个亚型；C型骨折是指关节

3、面与干断端之间的完全性骨折，同样分为C1、C2、C33个亚型。开放性骨折常可分为3型:I型,创面整齐,创口＜lcm;II型，创口撕裂伤＞icm,但无广泛软组织或皮瓣撕脱等；m型，有多段骨折和广泛软组织损伤。其他的分型方法包括:Maale^Seligson［3］与Kellam和Waddell［4］根据预后将pilon骨折分为旋转型和压缩型;Mast、Spiegel和Pappas［5］将pilon骨折分为三型：垂肓负重的旋转损伤、螺旋损伤、垂肓压缩损伤；2005年，Topliss等⑹提岀了新的分类标准：矢状面骨折（包括“V形骨折、单纯矢状劈裂骨折、倒V形骨折）和冠状面骨折（包括“V”形骨折、“T”

4、形骨折、前方劈裂骨折、后方劈裂骨折、单纯冠状劈裂骨折）。2软组织损伤分类在pilon骨折软组织损伤评分系统屮，H前丿'•泛用的是Tscheme-go【zen分度［7］闭合性损伤被分为4度（见表1）。开放性损伤被分为4度（见表2）手术治疗原则早在1969年RUcdi和Allgowcr就提出了Pilon骨折切开复位内I古

5、立的基本原则沏开复位腓骨,解剖复位胫骨远端关节面，以松质骨螺钉I古I定，松质骨移植于骨缺损处，钢板I古I定于胫骨内侧。发展完善至现代的A0学漏支术，又形成了行之有效的四个步骤的标准手术步骤：①腓骨长度的恢复；②胫骨关节面的重建；③干篩段骨缺损松质骨植骨；④胫骨远端前侧或内侧支持钢

6、板尚定⑹。（-）Plion骨折的手术适应症及禁忌症Plioir胃折手术适应证：Pilon骨折的手术指征［9］包括：（1）开放性骨折；（2）骨折伴有血管损伤；（3）骨折移位＞2mm,或关节曲台阶＞Inmi（4）不能接受的下肢力线改变。切开复位的禁忌证包括：（1）出现软组织肿胀或张力性水疱，（2）有周围血管疾病，（3）ill现或可能LLI现局部感染。（二）手术时机避免手术并发症的关键是选择适当的手术时机。（1）对于低能量损伤，因软组织损伤较轻，伤后6〜8h内町行急诊手术治疗。多数情况下，软组织损伤的临床表现具有滞后性，谨慎的方法是创伤后7〜10d再行手术治疗［10］。（2）对于高能量损伤，软组织损

7、伤较重，一般适合于10〜21d后行延期切开复位内同定［11］。（3）老年人由于置入物常网定于骨质疏松的骨组织上；软组织特别是皮肤的活力降低，易于受损伤和坏死；常合并有其他的疾病如糖尿病、周围血管疾病等，致下肢循环功能不全，影响骨折愈合和功能恢复；难以配合进行远端肢体康复训练。因此，常需要延期至软组织肿胀完全消退时再手术，一般需要2周时间［12］o（4）对于开放性骨折的手术时机选择原则是，伤后6〜8h为清创的黄金时间，人部分可一期缝合创口，进行重耍组织修复和骨折I古I定；伤厉8〜12h如污染轻，损伤不重，根据创口感染可能性的人小，骨折I古I定可以选择外固定架或钢板固定，清创缝合或部分缝合创口。伤

8、12-2411酌情是否清创，骨折可选择骨牵引或外固定架固定,创口缝或不缝。遇骨外露情况,选择合适的时机，尽早采用皮瓣移植消灭创口。（三）手术入路的选择（1）厉外侧和前内侧双入路，最为常用。腓骨切开复位内固定的切口一般位于腓肠神经和腓浅神经之间，以保留足够的距离（至少7cm）行前内侧入路切开复位胫骨［10］o前内侧入路，由于软组织菲常薄，且骨折后常导致软组织损伤，所以术后软组织感染、坏死和骨髓炎的发