重性精神障碍疑难病例诊断与鉴别.ppt

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1、重性精神障碍疑难病例诊断与鉴别吴文源教授同济大学附属同济医院提纲分裂症疑似病例分裂症伴强迫症状和强迫症分裂症青春型和急性躁狂发作分裂症和抑郁症器质性和功能性精神障碍重性精神疾病概念分类器质性脑器质性精神活性症状性重性精神病神经症人格障碍重性精神病精神分裂症情感性障碍抑郁障碍与应激相关障碍精神分裂症疑难原因（1）临床症状表现的时代变迁症状定义（主要）OCD、MDD、或应激因素伴人格改变非典型化轻性化Schneider一级症状72％减至42％症状转归轻型化：保持不衰退神经症化：可有疑病症状：躯体不适、异常体感，强迫症状、诊断问题、病程迁延，各类神经症典型亚型↓未定型↑紧张型↓妄想型↑

2、青春型↓诊断标准化相关问题前诊断标准形成期：基本症状＋附加症状，如Schneider一级症状20世纪中期：诊断标准扩大化倾向20世纪70年代诊断标准：ICD-9/10，DSMⅢ/Ⅳ，CCMD-3症状、严重程度、病程和排除标准诊断标准化注意问题克服简单划分方式－武断态度正确判断精神症状：如思维贫乏、松弛、破裂？正确识别精神症状正确理解有关精神症状的定义结合病史，正确理解精神症状重视诊断线索自言自语和无故发笑矛盾意向内向性（孤独性）特异性症状和非特异性症状，窥镜、钟情妄想（无特异性）直觉体会分裂症疑似病例诊断精神现象再观察阴性症状、思维贫乏、情感淡漠、意志减退缺乏、应从新旧病史重了解生活

3、工作上上述现象，如学习效率降低、对家人不关心、懒散采用过渡诊断名称精神分裂症可能DSM-IV“暂定”过渡诊断名称：抑郁状态、强迫状态、神衰样状态、猜疑状态、兴奋躁动状态诊断“分裂型障碍”－ICD10（F21），包括边缘状态精神分裂症、精神病前精神分裂症、前驱型精神分裂症、假性神经症型精神分裂症（可有古怪行为和异常思维、情感，但在疾病的任何时候均无明确和典型的精神分裂症表现），诊断要求患者应至少在2年内持续性或发作性存在所列9项特征中的3－4项分裂症疑似病例处理两种意见最后诊断尚未阐明，不宜使用抗精神病药，以随访观察其本来面目既已怀疑为精神分裂症，应使用抗精神病药干预其发展，注意出具疾

4、病证明时权衡利弊精神分裂症的鉴别诊断－强迫症疑难原因：分裂症病人可有强迫症状：sch病人15-25%有强迫症状，发生在精神分裂症早期、在精神分裂症进展期、缓解期病史采集不够详细：家人对OCD易接受，对分裂症诊断有抵触精神检查欠全面、深入精神症状的判断错误正确鉴别要点全面了解病史患者对强迫现象的认识和态度如何？有无痛苦体验？求治欲望和依从性如何？对自己学习、工作、生活的态度如何？与周围人的感情有无变化？对未来前途的打算？精神检查仔细：避免不接受Sch观念，了解病人心理活动鉴别下列精神症状强迫性思维和妄想强迫性思维和强制性思维强迫性表象和假性幻觉强迫性意向和冲动行为强迫意向和矛盾意向强迫

5、性思维和妄想有一名患者，数年来一直持续一个症状，总是不放心某中央领导人会打击他、迫害他，有时说“想想不可能的，这位领导人已经去世了”。有时却说“想想也许可能，我说过一些对他不利的话”。谈这些问题时，并不焦虑，也不苦恼，能正常的工作，但想到时经常向家属问上几句以上内容的话题，家属不予理睬或做些劝说之后，也就作罢。强迫性思维和强制性思维强迫性思维强制性思维出现频率较经常偶发、突然内容重复多样思维是否属于自己是否抵制与否强烈抵制，经常为此感到烦恼不已不强烈强迫性表象和假性幻觉强迫性表象假性幻觉与注意关系有关无关是否听到否，感觉到听到摆脱愿望是否社会功能保持完好否抗强迫疗效一般较好否强迫性意

6、向和冲动行为强迫性意向冲动行为发作频率经常、反复发作性、突然性付诸行动停留在意向阶段，不付诸行动克制不住，造成后果强迫意向和矛盾意向强迫意向矛盾现象患者认为行为有无意义明确，无理解含糊强烈抵制欲望有无真正的痛苦体验有无判断和处理强迫症状的几个问题（1）强迫症状的荒谬程度在鉴别中的价值是相对的需要追溯发生根源，症状是是否可以理解注意内心深处对这种状态的认识和态度，是引以为苦，还是相安无事客观评价强迫症患者的行为表现如严重的强迫洗手等仪式性动作与关系妄想强迫症患者对治疗的态度对疗效的失望v.s.Sch对治疗的被动判断和处理强迫症状的几个问题（2）合适评价患者对疾病的焦虑心情病前个性的关系

7、，或病程长、疗效差、缺乏信心、对治疗进而淡漠药物的影响，镇定剂消除焦虑智能的影响，对焦虑表达差了解强迫症状来源，排除外力影响治疗方案：意见不一致注意抗精神病药物，如氯氮平，所致强迫症状讨论女性，31岁，总病程18年，第7次入院。（1）第一次住院：中专一年级开始学习困难、思想难集中、晨起穿衣叠被要半小时，次年夜间少睡、白天多睡、反复洗手，吃饭一粒粒吃并经常吐到别人身上、碗中，反复洗手、漱口、刷碗等，住院前3月要求母亲、妹妹和自己一样重复动作，打骂母亲，事后又