外伤性腹膜后血肿的护理_查房.ppt

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1、护理查房外伤性腹膜后血肿芜湖市第一人民医院ICU程燕2013-6-28主要内容疾病相关知识病史汇报护理诊断1234疾病新进展一、疾病相关知识外力的作用致腹膜后器官和血管损伤出血后，血液在腹膜后间隙扩散形成血肿称为腹膜后血肿。腹膜后血肿为腹腰部损伤的常见并发症，约占10～40％，可因直接或间接暴力造成最常见原因是骨盆及脊柱骨折，约占2/3；其次是腹膜后脏器（肾、膀胱、十二指肠和胰腺等）破裂和大血管及软组织损伤。因其常合并严重复合伤、出血性休克等，死亡率可达35～42％。1、概述腹主动脉从膈的主动脉裂孔沿脊柱左前方下降，至第四腰椎平面分为左、右髂总动脉。其右侧邻下腔静脉。动脉：腹主动

2、脉静脉：下腔静脉下腔静脉由左、右髂总静脉在第5腰椎右侧汇合而成。下腔静脉收集下肢、盆部和腹部的静脉。2、常见损伤原因交通事故坠落伤压砸伤枪弹伤由于腹膜后组织疏松，出血容易在腹膜后间隙广泛扩散，而形成巨大血肿，还可渗入肠系膜间。巨大血肿的失血量多达3000—4000ml，可引起严重的失血性休克。症状体征腹膜后血肿缺乏特征性临床表现，且随出血程度、血肿范围有较大差异。腹痛为最常见症状，部分病人有腹胀和腰背痛、合并出血性休克者占1/3。血肿巨大或伴有渗入腹膜腔者可有腹肌紧张和反跳痛、肠鸣音减弱或消失。　　腹部大血管（腹主动脉及下腔静脉）损伤引起的腹膜后血肿，90%以上由穿透伤所致。由于

3、迅速大量出血，多数病人死于现场，送抵医院经抢救后死亡率亦达70%。进行性腹胀和休克提示本诊断，应在积极抗休克的同时，立即剖腹控制出血。腹膜后血肿因出血程度与范围各异，临床表现并不恒定，并常固有合并损伤而被掩盖。一般说来，除部分伤者可有腰胁部瘀斑外，突出的表现是内出血征象、腰背痛和肠麻痹；伴尿路损伤者则常有血尿。血肿进入盆腔者可有里急后重感，并可借直肠指诊触及骶前区有伴波动感的隆起。诊断检查B超或CT检查可帮助诊断。如后腹膜破损而使血液流至腹腔内，经腹腔穿刺或灌洗具有一定诊断价值。3.分型①中央型②肋腹型③盆腔型④复合型①中央型：血肿位于中部，上达横膈，下至骨盆上缘，侧方至腰肌内缘，

4、其中A型：合并有大血管损伤，如腹主动脉、下腔静脉、肾动静脉、肠系膜上动脉、骼总动静脉以及门静脉;B型：合并有胰、十二指肠周围血肿②肋腹型:血肿位于腰肌和直肠的侧方，髂嵴上方和膈肌下方。早期多出现血尿，尤其是肉眼血尿，此时肾挫伤的诊断多可明确，易考虑到腹膜后血肿的可能，故此类误诊率最低；③盆腔型:血肿局限盆腔内，侧方不超过髂嵴。盆腔型腹膜后血肿多因骨盆骨折而引起，骨盆出血量较大，骨盆X线检查可辅助诊断。④复合型:血肿广泛，包括上述两种以上4.常用的辅助检查腹部X线平片，可见腰大肌影模糊或消失;空腔脏器受压、移位;若十二指肠第三段破裂，于第一腰椎前方可见气体影。CT能清晰显示腹部实质性

5、脏器形态失常及腹膜后结构改变、受压、移位和发现异常软组织影，是一非常有价值的诊断方法。选择性动脉造影，不仅可明确出血部位，并可用于治疗。5.以下情况需手术处理①以腹部钝性伤后有明显的失血性休克或腹膜炎体征;②证实有腹腔内脏器损伤或血管损伤;③骨盆骨折大出血或开放性骨盆骨折疑有大血管损伤者;④穿透伤所致的腹膜后血肿;⑤非手术治疗后患者血压,脉搏及一般情况仍未好转，或者一度好转，但又迅速恶化者。手术中如见后腹膜并未破损，可先估计血肿范围和大小，在全面探查腹内脏器并对其损伤作相应处理后，再对血肿的范围和大小进行一次估计。如血肿有进展，则应切开后腹膜寻找破损血管，予以结扎或修补；如无扩展可

6、不予切开，因完整的后腹膜对血肿可起压迫作用，使出血得以自控。如血肿来自腹主动脉、腹腔动脉、下腔静脉、肝静脉胰腺或腹膜后的十二指肠的损伤，不论是否扩展，原则上均应切开后腹膜予以探查，以便对受损血管或脏器作必要的处理。剖腹探查时如见后腹膜已破损则应探查血肿。探查时应尽力找到并控制出血点，无法控制时可用纱条填塞，静脉出血常可因此停止。填塞的纱条应在术后4-7日逐渐取出，以免引起感染。感染是腹膜后血肿最重要的并发症。6.以下情况可先采用非手术治疗①经输液输血后病情稳定且逐步好转者;②单纯骨盆骨折合并腹膜后血肿而无其他合并伤，出血速度慢，部位不确定时；③经静脉肾排泄性造影、超声检查或CT检查

7、证实仅为肾挫伤者;④腹穿仅抽出少许淡血性液体，无血流动力学改变且排除了腹内脏器损伤者。腹膜后血肿也常伴有腹膜刺激征（肠麻痹、压痛和反跳痛、肌紧张等），这给确定有无腹内脏器伤带来困难。不伴大血管或重要脏器伤的单纯腹膜后血肿，腹膜刺激征出现较晚且轻微，抗休克治疗后多能奏效。诊断性腹腔穿刺常可与腹腔内出血鉴别，但穿刺不宜过深，以免刺入腹膜后血肿内，以致误认为腹腔内出血而行剖腹探查。若诊断不能肯定，严密观察是绝对必要的。腹膜后血肿患者因血肿压迫刺激腹腔神经丛，腹痛是最常见的症