外伤性腹膜后血肿46例治疗研究

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1、外伤性腹膜后血肿46例治疗研究【摘要】目的探讨创伤性腹膜后血肿及其合并各类腹部脏器损伤的诊断治疗。方法回顾性分析我院46例临床资料，总结致伤原因及诊断治疗方法。结果本组42例手术治疗，手术率91.3％；治愈44例，死亡2例。结论创伤性腹膜后血肿是严重而复杂的腹部创伤，多合并腹腔脏器及大血管损伤而使伤情危重多样，病死率高。严格掌握手术适应证，抓住抢救时机是提高治愈率的关键。【关键词】创伤;腹膜后血肿;诊断；治疗【中图分类号】R415【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)07-0191-01腹膜后血肿(RH)是腹部创伤时的一种常见表现，由

2、于其多伴有腹膜外位和间位脏器损伤，术前诊断困难，处理十分复杂。现回顾性分析我院2004年1月至2008年6月收治46例RH患者临床资料及治疗情况分析报告如下。1临床资料1.15全组46例，男31例，女15例；年龄16～67岁，平均年龄45岁。损伤原因：车祸伤21，高处坠落伤9例，锐器伤7例，挤压伤9例，其中闭合性损伤37例，开放性损伤9例。单纯性腹膜后血肿4例，有合并损伤42例，其中合并肝、脾损伤27例，骨盆骨折14例，肾损伤6例，肠道损伤12例，膀胱损伤4例，胸部伤10例，颅脑损伤3例。42例先后出现腹膜炎，32例诊断性穿刺阳性。1.2治疗方法全组42

3、例行剖腹探查，术中根据腹腔脏器损伤情况分别予以切除、修补、吻合、造瘘及胸腔置闭式引流等处理,腹腔未切开探查4例。1.3结果本组治愈44例，其中3例结肠破裂患者经一期造瘘、二期修复手术而痊愈，近期效果满意,无并发症。死亡2例，死于肝破裂失血性休克及重型颅脑损伤。2讨论2.1腹膜后血肿分型按Henao分型将腹膜后血肿分为4型[1]：①上腹部及中央型：血肿位于腹中部，上达横膈，下达骨盆上缘，侧方至腰肌内缘。其中A型合并大血管损伤，如腹主动脉、下腔静脉、肾动静脉，肠系膜上动脉、髂总动静脉及门静脉等；B型合并有胰腺及十二指肠损伤。②腹肋型：血肿位于腰肌及直肠侧方，

4、髂嵴上方及膈肌下方。③骨盆型：血肿位于盆腔内，侧方不超过髂嵴。④混合型：血肿广泛。包括上述两种以上。LiLwin根据血肿的动态观察将血肿分为稳定型、扩张型和搏动型。稳定型见于一般腹膜后挫伤，扩张型则提示有严重的血性损伤，而搏动型则说明有动脉出血查并作相应处理。2.2RH诊断5腹膜后血肿致伤机制和因素复杂，多并发有腹腔脏器、腹膜后脏器及器官(如泌尿生殖器、血管、骨盆、脊椎、肌肉等)的损伤，因解剖位置深，缺乏特异性临床表现，且多因病情危急，容易被腹腔脏器损伤所致腹膜炎掩盖，术前确诊非常困难，多为剖腹探查后确诊。当创伤后出现下列症状时应考虑及时行手术探查：①不

5、明原因的失血性休克；②骨盆骨折、胸、腰椎骨折合并失血性休克；③血性腹膜炎合并肉眼血尿；④腹腔穿通伤伴血性腹膜炎或失血性休克。本组33例出现不同程度的休克症状，经抗休克治疗后，手术探查确诊。临床上仅依靠症状和体征很难鉴别腹腔脏器损伤与腹膜后血肿．应动态观察，综合判断。单纯腹膜后血肿，尽管有腹膜刺激征，但常表现为不对称性及局限性，受累范围扩展一般较慢或相对静止，经短时间抗休克治疗后病情可稳定或呈好转趋势。本组4例经保守治疗痊愈。而合并内脏破裂伤时，腹膜刺激征的严重程度重、波及范围广、扩展速度快，多半左右对称．且随时间的推移而进行性加重。腹腔穿刺、B超、x线及

6、CT检查有助于确诊。腹腔穿刺是诊断腹腔内脏器损伤的重要方法，准确率高达95％，假阳性<2％。腹5膜后血肿由于可合并后腹膜裂伤而出现血腹，或由于血肿大、范围广且向前突起，腹穿直达血肿，也可抽出不凝的血液。所以腹膜后血肿患者腹穿结果应结合其他检查加以考虑。本组腹穿抽出不凝血32例，阳性率70％。因腹腔穿刺的阳性率较低。B超和腹部CT对本病的诊断有重要价值[1]。B超方便实用，对RH有较好的诊断效果。CT能清晰显示腹部实质性脏器形态失常及腹膜后结构改变、受压、移位和发现异常软组织影，是一种非常有价值的诊断方法，选择动脉造影，不仅可明确出血部位，并可用于治疗[2

7、]。2.3RH的治疗5治疗方法由于腹膜后血肿常合并有腹腔其他脏器的损伤，故正确判断伤情，采取合理的治疗措施非常重要。由于腹膜后组织疏松，各区域的血肿周围解剖及组织器官不同，宜采取不同的处理方法，对较小的单纯性血肿经输血输液后病情稳定且逐步好转者；单纯骨盆骨折合并腹膜后血肿而无其他合并伤，出血较慢，部位不确定时；经静脉肾排泄性造影、超生检查或CT检查仅为肾挫伤者，腹腔穿刺仅穿出少量淡血性液体，无血流动力学改变且排除了腹内脏器损伤，应保守治疗；对合并腹腔脏器及大血管损伤者必须手术治疗；对未明确是否合并腹腔脏器损伤而血肿较大者，据其部位采取必要的手术探查：上腹

8、部胰、十二指肠周围血肿应常规探查；对肾损伤伴有血尿，且血流动力学不稳定者或静脉肾