有机磷中毒解毒药物治疗进展.ppt

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1、急性有机磷中毒解毒药物治疗进展湘南学院附属医院急诊科2325120有机磷毒物毒性大，中毒后病势凶险，如不及时抢救或救治不当，病人可在短期内迅速死亡。在有机磷毒物中毒的急救中，除尽早充分洗消毒物，维持呼吸、循环功能和对症治疗外，正确、及时地应用解毒药物，是抢救成功的关键。一、抗胆碱药有机磷毒物中毒后，胆碱酯酶(CHE)活性受到抑制失去水解乙酰胆碱(ACH)的活力，而造成ACH蓄积，作用于胆碱能受体(CHR)而出现毒蕈碱(M)样症状，烟碱(N)样症状及中枢神经系统症状。抗胆碱药和ACH争夺CHR而阻滞ACH的作用，因而

2、可对抗上述三类症状。但目前还没有一个抗胆碱药能同时较好地对抗上述三类症状，而只能较好地对抗其中一类或两类症状，且每种抗胆碱药的作用特点也不完全相同，因此应用时要根据病人的症状选择用药，必要时合并用药。(一)周围性抗胆碱药此类药物主要是阻断节后胆碱能神经支配的效应器上的M—CHR，对抗ACH引起的M样症状，而对中枢N—CHR无明显作用。其代表药物为阿托品，此外还有654，654—2和樟柳碱等。本文重点介绍阿托品的临床应用。1．阿托品阿托品为颠茹类生物碱，作用于副交感神经节后纤维所支配的器官、组织，阻断ACH与器官、组

3、织发生作用，从而表现出抗胆碱作用。但阿托品只能桔抗ACH的M样作用，而不拮抗N样作用。应用阿托品后患者表现为心率加速，脉搏增快，肠道平滑肌松驰，支气管扩张，瞳孔散大，腺体分泌减少乃至停止。阿托品解救肌痉挛，抑制支气管腺体分泌，以保证呼吸道通畅，防止和治疗肺水肿，大剂量对中枢神经症状有一定作用，但作用较差。应用阿托品解救有机磷中毒必须注意以下几个问题：(１)剂量：尽早首次足量应用，使血液中尽快达到有效药物浓度，不但可避免中毒酶“老化”,而且可在短时间内减轻或消除中毒症状，防止病人突然死亡。因此首次足量给药愈早，

4、疗效愈好，抢救成功率愈高。阿托品首次参考用量为：轻度中毒2—4mｇ，中毒4一10ｍｇ，重度中毒10—20ｍｇ。(2)给药途径：一般以肌肉注射为宜。当病情危急时，应采取静脉注射，但不应静脉滴注，尤其是首次用药时，禁用静脉滴注，因静脉滴注时，药物不易达到有效血药浓度。（3)重复用药：有机磷毒物经皮肤和消化道吸收中毒时，常由于洗消不彻底，毒物从胃肠道或毒物贮存所(体内脂肪或其它组织)重吸收造成病情反复，而阿托品作用时间短，半衰期约为2h，因此必须重复用药，巩固疗效。重复用药的原则是根据病情ＣＨＥ活力，结合阿托品的半衰

5、期综合考虑，绝对不能机械的定时、定量的重复用药，以防阿托品中毒。轻、中度中毒患者，如洗胃彻底，首次足量给药，一般再给药１至２次即可基本治愈，中毒较重者，如首次足量给药30一60min后未出现阿托品化指征，可重复用药。重复用药只能用单方阿托品，而不能用含有阿托品的复方制剂。(4)阿托品化指征：用药后毒蕈碱症状迅速消失或出现阿托品反应，即口干、皮肤干燥、心率90～100bpm可认为达到轻度阿托品。瞳孔扩大不是阿托品化的可靠指征，有的患者应用大剂量阿托品，甚至中毒也不一定出现瞳孔扩大(有机磷毒物蒸气态染毒者最常见),故

6、瞳孔散大和颜面潮红不能作为阿托品化的可靠指征。(5)停用阿托品指征：当患者出现轻度阿托品化的指征后，应及时改为维持量，如继续给予大剂量阿托品，将抑制机体调节机制和CHE活力，以致使ACH释放增多，出现肺水肿和脑水肿导致病人胆碱能神经兴奋的恶性循环和呼吸麻痹而死亡。停用阿托品的指征为：患者CHE活力恢复至50％～60％以上，或红细胞CHE恢复正常值30％以上，可考虑停药观察。观察12h以上，CHE活力仍保持在60％以上，可以出院。(6)阿托品中毒问题：阿托品中毒和有机磷中毒在晚期临床上不易鉴别。一般说来，阿托品

7、中毒多表现为瞳孔扩大、幻视、幻觉、烦燥不安、不自主动作、抽搐、尿潴留、潮红、干燥、体温上升，停用阿托品后症状很快好转；而有机磷中毒主要表现为淡漠、昏迷、肌震颤、瞳孔缩小应用阿托品症状有改善。值得注意的是：阿托品首次剂量或一次剂量过大(＞50ｍｇ)往往是患者未出现反应时即处于抑制状态，继续大剂量给药至发生阿托品中毒，其阿托品化的表现始终不明显。高纪理等介绍阿托品临床效应评分表，如为4—6分，可判为阿托品化，7—9分为阿托品中毒，可供参考(表l)。症状体征评分神志清或轻度烦燥1谵妄、躁动2皮肤干燥l体温＞38℃3瞳孔

8、散大l肺部罗音消失l心率＞120bPml尿潴留l表l阿托品临床效应评分表下列情况可列为识别阿托品过量或中毒的线索：①体温持续在39—40℃或更高，心跳＞180bpm(＜6岁）或＞160bpm(＞6岁)者；②瞳孔过分散大；③应用阿托品后原有中毒症状曾一度好转，在未减量的情况下症状反而加重者；④在应用阿托品过程中曾出现阿托品化指征，继用后指征反而不明显或消失者；