有机磷中毒治疗药物及临床应用.doc

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1、有机磷中毒治疗药物及临床应用有机磷中毒治疗药物及临床应用阿托品的使用阿托品静注1〜4分钟有效，8分钟高峰，肌注15分钟达高峰,半衰期2小时，正常人致死量80〜120ing。目前对重症患者首剂2〜10mg静滴，10〜20分钟重复，以尽快达到阿托品化，有史高的推荐剂量，但是对此宜谨慎。阿托品用量过大与有机磷中毒症状相近，易造成死亡。过去治疗有机磷农药中毒的主要指标是阿托品化，要求达到瞳孔扩大、颜面潮红、口干、皮肤干燥、心率增快。在实际工作中很难掌握，往往导致过量，而有时阿托品过量的症状可类似有机磷的中毒症状，而误诊为阿托品不足，呈恶性循环。过去阿托品化一直作为

2、治疗有机磷农药中毒的指标，但曾氏等提出阿托品化的指征应是口干、皮肤干、心率90〜100次/分。最近国外专著对阿托品化亦不再强调瞳孔散大、颜面潮红，约有1/3病人瞠孔可始终不扩大。抗胆碱能药物是对症治疗,是对抗乙酰胆碱危象的一种措施，达到腺体分泌受抑，心率稍快，即可说明乙酰胆碱受到一定程度的抑制，其中口干可间接说明气管分泌物受抑制，因此应重点观察口干与腋下有无汗液，作为使用抗胆碱能药物的终点，这样就可避免阿托品过量问题（阿托品中毒与重度有机磷农药中毒鉴别见右表）。自从采用胆碱酯酶作为治疗指标后，对复能剂及抗胆碱能药物的应用，有客观依据，较易掌握，一般把胆碱酯

3、酶活性恢复到50%〜60%（全血纸片法），作为治疗的指标。但目前大多数医院把胆碱酯酶仅作诊断依据，而不作为治疗指征。由于检测胆碱酯酶的方法很多,应了解自己医院所用的检测方法及其正常值范围。如目前有的单位用检测血浆胆碱酯酶的方法，正常值为4000〜10000单位，据有的专家体会，当胆碱酯酶活性到2000单位时，就应用阿托品少量维持，否则就会过量。胆碱酯酶的正常值范围很大，应取最低值作为计算百分数的依据。特别要注意的是，有的检验值是用百分数（%）、有的用单位计算，在实际工作中均需注意，不要误解。阿托品屮毒的判断①入院时神志清楚，应用阿托品后神志不清；②应用阿托

4、品后症状一度好转，尚未减量却症状加重；③应用阿托品时出现躁动，继续用药躁动停止，昏迷加重；④入院吋无发热，应用阿托品后出现高热，而排除感染所致者;⑤某些阿托品化指征不出现，继续用药仍出现；⑥原无心肺疾病，应用大量阿托品后出现肺水肿或心律失常者；⑦重症有机磷中毒昏迷患者，应用大剂量阿托品后仍昏迷，但皮肤干燥、瞳孔散大、眼底静脉扩张；⑧重度有机磷中毒患者，应用阿托品后发组好转、分泌物减少、❷音减少、瞳孔散大，出现昏迷或昏迷加深。全血纸片法检测胆碱酯酶应注意患者是否存在严重的酸中毒胆碱酯酶分为真性胆碱酯酶（红细胞胆碱酯酶）与假性胆碱酯酶（血浆胆碱酯酶），前者来源

5、于神经细胞与骨髓红细胞系，储存在神经细胞、神经肌肉接头及红细胞中，它分解乙酰胆碱，占全血胆碱酯酶60%；后者来源于肝细胞与腺体，储存于神经胶质细胞、血浆、肝脏及肠黏膜，分解底物不明，占40%。我国标准的检测方法是用全血轻月亏酸铁比色法,国家规定的有机磷农药中毒严重程度分级中的胆碱酯酶值是应用此法检测。全血纸片法结果与全血耗月亏酸铁比色法一致，方法简单，可靠性强，可作为临床治疗的依据，基层卫生院均可使用。但全血纸片法是为战争中快速诊断而设计的，存在一定的局限性，严重的酸中毒时该诊断方法是存在较大误差的，应引起临床医乞的注意,以免对患者造成医源性伤害。复能剂的

6、使用及注意事项在药物方而，国内最多选用的是解磷定和氯磷定。解磷定为经典用药，因其水溶性低，药效不稳，急救时也只能静脉用药，不良反应大，国外已弃用，而我国许多医院仍在使用。氯磷定则水溶性高、药性稳定、作用快、使用方便（可肌注或静脉用）、用量小（为解磷定的60%）,对多种有机磷农药中毒有效，逐渐取代解磷定成为胆碱酯酶复能剂的首选药物。目前普遍推荐使用氯磷定。氯磷定是氯的化合物，氯磷定可肌内注射，亦可静脉注射，…般推荐肌内注射，如有休克、呼吸衰竭时可缓慢静脉注射（约20-30分钟）。0・5g氯磷定肌内注射，可使血药浓度达到4Ug/ml,最佳血药浓度为9~14pg

7、/ml,所以维持量每次l・0g较为合适。氯磷定有效浓度4Ug/ml以上有重活化作用，随浓度增大作用加强加快，最佳血药浓度为9-1411g/ml,大剂量可渗入血脑屏障，经肾脏排泄。肌肉注射3〜5分钟起效，且排泄慢，推荐使用硫胺（VitBl）抑制氯磷定从肾小管排出，延长半衰期，增加血药浓度。由于其半衰期为1.0-1.5小时，故初始治疗时可每2小时给药1次，同吋监测胆碱酯酶活性，达到50%〜60%（全血胆碱酯酶）停药观察。此治疗过程胆碱酯酶活性可有3种类型；①递增型：胆碱酯酶活性随复能剂的使用而逐渐上升，达到治疗目的；②波动型：曾有报道使用复能剂后胆碱酯酶活性从

8、40%上升到60%,但2小吋后复查，又降至40%；③无效型：给首次