PTCD及胆道内支架临床应用.ppt

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1、PTCD及胆道内支架临床应用王小林前言恶性梗阻性黄疸被发现时多为晚期，能作外科根治术仅占极少数，而且外科分流旁路术或姑息切除的并发症及术后病死率相当高。1966年Seldinger1974年Okduda等发展了细针穿刺技术，首次实现穿刺后无需外科干预，并发症和死亡率明显降低。1974年Molnar和Stocknm用经皮穿肝胆管引流术(PecutaneousTranshepaticCholangiographyandDrainage,PTCD)缓解恶性梗阻性黄疸以来，已成为该病姑息治疗的首选方法，使得无法行旁路分流手术的患者获得减压治疗的机会。1978年Burcharth和Per

2、eirasy用内涵管引流胆汁，该方法是将内支架(内支撑管或内涵管)放置在胆管梗阻部位，使肝内淤积的胆汁沿生理通道流入十二指肠，部分或完全恢复胆系的生理功能，解除胆汁缺乏引起的消化不良，恢复肠肝循环及肠道微生态，患者又不必长期携带引流袋，降低了感染的几率，提高了生活质量。1989年，金属内支架开始用于治疗胆道狭窄，解决了塑料内涵管有效引流管径小，置放时需要外径较大的导管鞘，易被胆泥和细胞碎片堵塞的缺点。随着材料技术和制造工艺的进步，现在临床应用的金属支架具有操作简单，置放途径灵活，有效引流管径大，生物相容性好的特点。目前，恶性梗阻性黄疸的治疗在恢复胆汁生理引流的基础上，结合选择性

3、动脉灌注化疗和(或)栓塞术，胆管内照射和(或)外照射等对恶性实施治疗。一、梗阻性黄疸临床症状与病理生理1．巩膜皮肤等黄疸和皮肤搔痒2．对肝脏的影响3．对肾脏的影响4．对心血管系统的影响5．对凝血功能的影响6．对消化系统的影响7．对神经系统的影响8．伤口愈合障碍二、适应证和禁忌证1．适应证（1）不能手术切除的胆总管下端恶性肿瘤(胰头癌、壶腹癌、十二指肠癌等)引起的梗阻性黄疸。（2）原发性于肝内、肝门、胆总管的胆管癌，周围结构广泛受累。（3）无手术指征的中晚期胆囊癌侵犯胆管。（4）中晚期肝癌侵犯或压迫胆管，或胆管内癌栓形成。（5）肝、胆管系的转移性肿瘤或肿大淋巴结侵犯压迫胆管。（6

4、）各种因素致使外科手术危险大，如年老体弱者，合并其他脏器严重疾患者，如严重心、肾、肺功能差的患者难以耐受外科手术；或者手术部位解剖结构复杂，外科手术困难等。（7）有外科手术适应证患者，术前需行短暂引流降低黄疸,以改善机体状况,降低围手术期病死率。2．禁忌证凝血功能严重障碍。脓毒血症或浓毒败血症。大量腹水。终末期患者。肝门以上多支肝段胆管阻塞，无法建立有效引流三、术前准备1．完善病人临床检查1）实验检查2）术前心电图和胸片检查3）腹部超声和放射检查2．术前对症治疗梗阻性黄疸肝功能异常CB/TB升高，ALT和AST升高，低蛋白血症，凝血酶原时间延长，随梗阻时间的延长而呈进行性加重，

5、可致肝细胞损伤坏死。肠道中胆盐缺乏，肠道内细菌孽生和易位，诱发内毒素血症，肝枯否细胞及单核巨噬细胞功能受抑制，免疫功能降低。术前一周内可予以血浆、人血白蛋白、维生素K、维生素C等药物保肝和支持治疗；术前2－3天应用广谱抗生素尤为重要。3．器械准备对PTCD介入器械要全面了解和熟悉使用性能，针对不同的病变情况合理选用，优化组合，可缩短操作时间和降低术后并发症。（1）穿刺针：千叶针（Chiba针）（2）三件套，一根金属内套管，4F的同轴扩张管及带有标记的6F外套管。（3）常用导丝（4）扩张器（5）球囊（6）8F多侧孔或少侧孔内外引流管。四、PTCD通道的建立技术（1）术前（2）术中

6、（3）患者术前静卧造影床20分钟使横膈位置恢复到一定高度以利于选择穿刺点。在注入造影剂时要注意辨别以下几种结构：1．门静脉及其分支结构在大小和形态上与胆管相似，由于血管内的造影剂很快被冲走，因而鉴别不难。2．肝动脉显示的分支结构很快消失，紧接着肝实质显影。3．肝静脉呈管状结构，一般看不到分支，造影剂向头侧流向右心房。4．淋巴管呈小而不规则的线样结构，停留时间长，分支形态无规律。5．肝实质呈不规则的片状结构，造影剂消散很慢。6．胆道当穿刺针进入胆管腔内时有突破感觉，注入造影剂缓慢充盈胆管，边缘光整，很快见扩张胆管分支显影。如果停止注射造影剂片刻，可见造影剂停留在管腔内，不象在血管

7、里那样很快被血流冲走。（4）胆道穿刺成功率可达99－100%。穿刺成功后，穿刺针固定，注入相当量的造影剂作胆管造影，了解阻塞的部位及肝内外胆管扩张情况。胆汁得到充分引流后，则胆红素在7－10天应下降50％以上。如引流不畅有胆盐栓、血凝块、导管移位或肠内容物堵塞引流管等原因。导管冲洗，导丝疏通，置换新的引流管可恢复引流。有些患者黄疸下降到一定程度后不再下降，通常为100μmol/L左右，应考虑是否存在其他肝管分支引流不畅，必要时再次引流。早治疗比晚治疗好，梗阻时间越长胆管炎可能性越大，各级胆管