梗阻性黄疸经皮内外引流及胆道内支架的临床应用

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1、梗阻性黄疸经皮内外引流及胆道内支架的临床应用中南大学湘雅二院放射科尚全良医院核心制度学习放射科各种良、恶性病变所致的梗阻性黄疸的介入治疗主要有：经皮肝胆道内、外引流术(percutaneoustranshepaticcholangiodrainage,PTCD)胆道内支架植入术(expandablemetallicbiliaryendoprosthesis,EMBE)引导设备X线透视：传统，仍然是主要手段。优点：引导手术全过程，可实施动态监视导管、导丝的走向。缺点：辐射损害，需要盲目试穿B超引导：优缺点与上相反。B超+透视：CT：PTCD分类胆道外引流术优点：胆道外引流术是PT

2、CD治疗中开展最早、应用较多的一项胆道引流技术；操作简便，成功率高。缺点：由于胆汁酸的丢失，造成吸收和营养不良、低钠血症等生理失调二、适应证和禁忌证适应证：不能手术切除的胆总管下端恶性肿瘤(胰头癌、壶腹癌、十二指肠癌等)引起的梗阻性黄疸。无手术指征的中晚期胆囊癌侵犯胆管。胆肠吻合口肿瘤复发；拒绝手术治疗的梗阻性黄疸中晚期肝癌、转移瘤侵犯或压迫胆管，或胆管内癌栓形成。各种因素致使外科手术危险大，如年老体弱者，合并其他脏器严重疾患者，如严重心、肾、肺功能差的患者难以耐受外科手术；或者手术部位解剖结构复杂，外科手术困难等。有外科手术适应证患者，术前需行短暂引流降低黄疸,以改善机体状况

3、。良性病变所致的一过性黄疸。禁忌证凝血功能严重障碍。脓毒血症或浓毒败血症。大量腹水终末期患者。肝门以上多支肝段胆管阻塞，无法建立有效引流麻醉药及造影剂过敏者术前准备1．完善病人临床检查1）实验检查2）术前心电图和胸片检查3）腹部超声和放射检查术前准备禁食4~6小时；术前镇静药；术前凝血酶原时间测定；术前1~2天使用广谱抗菌素；术前一周内可予以血浆、人血白蛋白、维生素K、维生素C等药物保肝和支持治疗操作方法——器材操作方法——具体操作先用细针作PTC，明确诊断并预计PTCD的可行性；穿剌点一般选在右侧腋中线第八肋间，患者闭气，迅速剌入肝包膜，同时透视下调整针尖方向，使其指向第十一

4、胸椎，针尾保持水平，直接进针到脊椎旁2cm处即止。以5ml注射器抽取少许造影剂连接于针尾，边退边注射至胆管显即停止退针。操作方法——具体操作用微导丝沿穿剌针送入胆总管固定导丝并退出穿剌针，再用PTCD套管针沿微导丝进入胆管；再沿PTCD套管送入导丝时应尽量使导丝进入胆总管，肝门部恶性肿瘤所致的狭窄常通过困难，可采用超滑导丝试行通过，到达阻塞近端时，即可行胆道外引流。操作方法——具体操作针尖所在部位的判别：若管道显影并向其他管道缓慢流动——胆管内；若造影剂排空迅速——血管内（肝动脉、门静脉或肝静脉）；若造影剂呈小团状弥散缓慢——肝组织内；若造影剂呈长条状或弧形——肝包膜下操作方法

5、——具体操作外引流通常可选用猪尾导管，若导管沿导丝送入有困难时可以扩张管多次扩张创道后再置入引流管。退出导丝，见胆汁从引流管流出后，用缝线将导管固定于皮肤上，引流管外端连接引流袋胆道内、外引流术单纯的外引流虽能达到减压的目的，但大量胆汁不能流入十二指肠而丢失，而外置的引流管也易造成感染或脱出。内外引流的效果则优于单纯外引流胆道内外引流术——操作方法与单纯外引流大致相同，关键是导丝能否通过狭窄段，有困难时，可选用可控导丝，操作过程中导丝如遇阻力时，千万不能强行通过。而应捻转导丝，调整导丝远端的位置，缓慢通过。胆道内外引流术——操作方法当导丝进入十二指肠后，以扩张管扩张狭窄段，对肝

6、内创道及胆管狭窄段进行扩张，然后退出扩张管，沿导丝置入带侧孔的引流管。并引流管固定于皮肤上，外连引流袋（瓶）胆道内外引流术——注意事项1、穿剌进路对置管的影响：如刺入左叶肝管，导丝导管多弯曲而呈锐角，似发夹状，操作困难。因而尽可能穿入右肝管分支，使导丝导管成钝角而便于插管；2、避免直接插入肝外胆管，否则可损伤血管或发生胆漏；胆道内外引流术——注意事项3、避免穿入胆囊，当胆囊显著扩张时，易引起胆汁性腹膜炎；4、操作中应不断透视监视，有时导丝导管在右上肝周间隙内打弯，可引起疼痛而影响插管；5、应准备多种规格的导丝，不宜硬性通过，耐心操作，只要未完全梗阻则有可能通过；胆道内外引流术—

7、—注意事项6、应选用适宜的引流管，常用5~12F猪尾导管；7、引流管固定与否，呼吸时肝脏的活动很容易使引流管从肝脏脱出，选用猪尾导管可减少类似情况发生；8、引流管侧孔的位置：理想的位置是侧孔正好位于梗阻段的上、下方胆管内能充分引流胆道内外引流术——疗效评价PTCD对梗阻性黄疸，不但减压和缓解炎症而且有助于肝功能的恢复。一般引流4~6周后，酮代谢与肝细胞线粒体呼吸功能将大为改善。术后处理并发症及处理胆道内支架术经皮经肝胆道内支架引流术（expandablemetallicbiliaryendo