压疮评分标准.doc

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1、压疮评分标准一、Norton危险因素评分法记分一般状况精神状况活动能力运动能力粪尿失禁4好警觉自由活动不受限无3一般冷淡帮助下活动轻度受限偶尔2差迷惑依赖轮椅很大受限尿1很差昏迷卧床不能运动粪尿注:12分以下属高危组,14分以下发生率为32％。二、Anderson危险指标记分法主要指标(2分)次要指标(1分)意识不清老年≥70岁麻痹运动受限脱水粪尿失禁消瘦骨突部发红注:≥3分发生的危险性极高。三、Braden评分表评分内容1分2分3分4分感觉：对压迫有关的不适感受能力完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少发生潮湿活动：身体活动程度卧床不

2、起局限于椅上偶尔步行经常步行活动能力：改变和控制体位的能力完全不能严重限制轻度限制不受限营养：通常摄力状况恶劣不足适当良好摩擦和剪力：有有潜在危险无总分：分值越少,发生的危险性越高。附：压疮观察表科室姓名年龄性别诊断压疮来源压疮观察及处理转归性质压疮的预防、认定及报告制度一、预防压疮（一)接收新入、转入、危重、大手术后的病人，应认真检查皮肤情况．发现问题，当面交清，及时记录。(二)年老体弱、消瘦、肥胖、瘫痪、长期卧床的病人，应建立翻身卡，定时翻身、按摩，酌情给予海绵垫、气垫床，并每班床头交接。（三）保持危重病人卧位舒适．床褥平整干燥、皮肤清洁，使用便器时轻放、轻取、勿损伤皮肤。(四)

3、对于病情不允许翻身或经过反复说明而拒绝翻身的病人，医生护士应分别做好记录。附：一、二、三度压疮的标准：一度压疮：局部皮肤潮红，有触痛，以手压之褪色，放松后恢复红色。二度压疮：表皮呈紫红色，变硬，压之不褪色，可出现水泡或表皮松解剥脱，显露出红色浸润创面。三度压疮：局部溃疡，进行性发展，面积较大，局部由浅入深，有液体渗出，坏死组织可呈黑色结痂，痂下多伴有感染。二、认定及报告(一)发现患者出现压疮，无论是院内发生还是院外带入，均应及时登记，24小时内上报护理部。(二)护理部派质控人员到科室核查，确定压疮的程度，并指导临床护理。(三)填写皮肤压疮观察表1．根据皮肤压疮危险性评分表进行评分，确

4、定压疮性质，并按要求填写。2．在“压疮来源”栏中，注明发生地点或科室。3．在“转归”栏中，填写出院、转科、死亡情况；在“观察及处理”栏中认真填写皮肤情况和护理措施。(四)密切观察皮肤变化，积极采取护理措施，并及时准确记录。(五)患者转科时，将观察表随病历一同交至所转科室继续填写。(六)患者出院／死亡后，将此表上交护理部。(七)护士长应于压疮发生后及时查看病人，督促落实护理措施，记录压疮护理进展情况，并给予指导。(八)如发生压疮而隐瞒不报，一经发现与科室月综合考评及护士长奖金挂钩。