压疮评分标准.doc

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1、压疮预测评分表评分  因素 1分2分3分4分1、知觉感受完全受限非常受限轻微受限无受限对压力相关 的不适做有 意义反应的 能力  1、接受到疼痛刺激时，患者无法做出呻吟、退缩或抓握的反应（也可能是由于使用镇定药物或意识改变） 2、绝大部分体表无法感知到疼痛刺激 1、当接受到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示 2、全身有1/2以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激1、对言语指令有反应，但总是无法在感受到不适时，表达其不适或须由他人协助翻身 2、一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激 对言语指令有 反应，对

2、不适 与疼痛刺激的 知觉能力正常 2、潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿皮肤暴露在 潮湿环境中 的程度  皮肤几乎一直处于潮 湿状态，每次移动患者时，患者的皮肤都 是潮湿的 皮肤时常是潮湿 的，每班至少更换 床单一次 大约每天须更换床 单两次  皮肤通常是干 燥的，依常规 更换床单即可3、活动限制卧床可以坐椅子偶尔行走时常行走身体活动的程度 活动范围限制在床上  无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，或须协助才能坐进椅子或轮椅 每个班的大多数时间是在床上或椅上，但在白天偶然可在协助下，或不

3、需要协助自行走动 每天至少走出病室两次，醒着时至少每两小时会在病房内走动4、移动完全无法移动非常受限轻微受限未受限改变或控制体位的能力  无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做调整，即使是轻微的调整 偶尔能轻微的调整身体或肢体位置，无法凭自己的能力做经常或大幅度的调整 时常能凭自己的能力小幅度的自由调整身体或肢体位置能凭自己的能力时常改变体位及做大幅度的体位调整  5、营养 非常差可能不足够足够非常好通常的进食型态 1、从未吃完送来的正餐，很少吃超过送来的1/3，水份摄取差，未食用液体营养补充品，如太

4、空饮食，每天吃两份或以下蛋白质（肉、蛋、奶制品等） 2、无论个案是否接受静脉营养补充，持续以下任意情况五天以上：禁食或进食清流质饮食  1、很少吃完送来的正餐，一般说来只能吃完送过来的1/2，偶尔食用液体营养补充品，每天吃三份蛋白质（肉或豆、奶2、所摄取的液态食物或管灌未达到理想需要量，如每日灌进食量少于1500千卡    一般能吃完每餐的 1/2以上，每日吃 四餐含肉或奶制品 的食物，偶尔拒绝 吃一餐，或管饲或 肠外营养 每顿正餐都吃掉大半，从不拒绝用餐，在两餐间，偶尔还吃点心，不需要营养补充品。

5、通常食用四份或以上的蛋白质（肉或豆制品、奶制品）  6、摩擦力和剪切力有问题潜在问题无明显问题须中度到极大的协助，才能移动身体，且无法将身体完全抬起，在床单上不滑动。卧床或坐轮椅上，时常会向下滑动，须极大协助，痉挛或躁动不安，使患者皮表几乎持续受到摩擦 不能有效移动，或只需些许协助，在移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、约束带等设备上出现一些的滑动。大多数时候，能在床或椅子上维持相当好的姿势，但偶尔会滑下来 能凭自己的能力在床上或椅上移动。在移动时，可将自己完全抬起，总是能在床上或椅子上维持良好的姿势

6、。   7、年龄>80岁60—80岁49岁---60岁<49岁8、意识昏迷模糊淡漠昏迷9、循环中重度水肿轻度水肿毛细血管再关注减慢毛细血管再关注迅速10、排泄控制二便失禁大便失禁尿失禁能控制评分标准项目25--30 分〖轻度危险〗21—24分      〖中度危险〗≤20分〖高度危险〗<13分已有压疮〖极度危险〗护理措施酌情根据病情制定根据病情与医生共同制定根据病情与医生共同制定减压装置酌情需要需要需要评分频度每周1次3天1次 每日1次每日1次告知患者或家属告知并签名告知并签名告知并签名告知并签名注

7、：25--30分轻度危险、21—24分 分中度危险、14---20分重度危险、<13分以下极度危险    评分≤30分，提示病人有发生压疮的危险，建议采取防护措施    评分≤21分，申报难免压疮，上报时护士长签名并组织核心小组讨论再次评分。 护理措施：A、保持床单位整洁干燥 B、保证翻身频率，至少Q2h翻身 C、气垫床或海绵垫 D、骨突部位使用保护垫 E、加强营养摄入F、采取防潮湿/失禁措施G、悬挂警示牌 H、使用减压贴 I、换药 J、氧疗 K、加强健康教育          手术室压疮预测评分表

8、体型皮肤类型性别和年龄其他危险受力点皮肤手术体位预计术中施加的外力表现评分表现评分表现评分心血管及全身状况控便能力运动能力食欲神经感觉及药物治疗表现评分表现评分表现评分表现评分表现评分表现评分表现评分表现评分20---24.9中等0健康0男1吸烟1完全控制0完全0中等0糖尿病截瘫4～6完好0仰卧或侧卧位0未施加外作用力025---29.9超过中等1薄如纸1女2贫血2偶有失禁1烦躁1差1大手术创伤5红斑和（或）潮湿1局麻俯卧位1存在摩擦力或剪切力1〉30肥胖2干燥114