压疮(分期)护理操作规程及评分标准

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5、人/家属同意使之愿意合作3.环境准备：调节室温24℃以上，关好门窗，拉上窗帘，必要时使用屏风4.物品准备：换药包：（内置：弯盘、生理盐水棉球、镊子2把、剪刀）胶布、尺子、垫巾、胶布、亲水敷料，必要时备培养管36241.护士准备一项不符合要求扣1分，未洗手扣2分2.评估少一项扣1分，未解释征得同意扣2分3．每项扣1分4.物品每缺一项扣1分操作方法与程序701.携用物至床边，确认病人身份：核对姓名、床号、腕带，并解释，以取得合作2.清除敷料：协助病人合适体位，充分暴露伤口，铺无菌巾，揭开外层敷料，内外层敷料用镊子揭开3.评估压疮分期，根据伤口情况选择合适的敷料：Ⅰ期压

6、疮的护理：增加翻身次数，避免局部继续受压，局部采取减压势，骨突出压红皮肤给予新型敷料保护Ⅱ期压疮的护理：3740401.未查对扣3分2.体位不当扣5分2.未按换药原则扣5分，体位不适扣2分分完全减压；有水泡（小水泡＜5mm：减少摩擦，贴透明薄膜，7天后撕除；大水泡＞5mm：先用无菌注射器抽出水泡内的液体，再覆盖溃疡贴﹚，避免局部继续受压，促进上皮组织修复。Ⅲ、Ⅳ期压疮的护理生理盐水清洗伤口：非感染伤口用生理盐水由内向外清洗；有坏死组织的伤口，根据伤口情况，可采用外科清创或自溶清创等方法清除坏死组织后，用生理盐水清洗干净，再用纱布抹干（由内向外），选择合适的敷料，固

7、定，并予定时换药。4.协助病人恢复舒适卧位，必要时予气垫床或局部皮肤垫圈。5.指导患者进食高营养、高热量、高蛋白、高纤维素食物，必要时遵医嘱予静脉营养，教会患者及家属预防压疮的措施，指导功能障碍患者功能锻炼。6.移开屏风，整理用物，洗手，记录408843.未按压疮分期评估伤口扣5分，敷料选择不当使用扣10分，护理过程中压疮加重扣10分，未做到定期换药扣5分，为增加反身次数扣5分，Ⅲ、Ⅳ期压疮清洗方法错误扣5分，坏死组织无措施扣5分4．卧位不适扣3分5.措施未掌握扣5分，掌握不全酌情扣分6.一项未做到扣1分综合评价15分1.达到目的，病人感到舒适、安全2.操作熟练正

8、确，病人未