出院病情评估表格.doc

出院病情评估表格.doc

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1、住院患者出院前病情评估表科室:姓名:性别:年龄:住院号:出院时患者情况:患者病情好转,生命体征平稳意识状态:□清楚□嗜睡□昏睡□昏迷□其他自主能力:□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其他体格检查:脉搏:次/分体温:℃呼吸:次/分血压:/mmHg阳性体征:□无□有:特殊阴性体征:□无□有:重要的辅助检查:□无□有:出院诊断:□符合□不符合出院标准:□符合□不符合出院时疗效判断:□痊愈□好转□转院□自动出院□死亡□其他出院后随访事宜充分和清楚的向患者或家属交代:□是□否原因:评估医师签名:主治医师签名:三级医师组长/科主任签名:评估时间:年月日

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