入院病情评估表.doc

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1、.急性阑尾炎入院病情评估表科室外二科床号05住院号1234一般资料姓名性别年龄职业民族初步诊断：急性阑尾炎入院时间2017年12月17日11时30分入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第1次入院病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师联络人电话与患者关系母女态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾基本情况评估病情简介：转移性右下腹痛1天。查体：腹部稍膨隆，未见明显胃肠型及异常蠕动波。腹肌柔软，肝脾肋缘下未触及，右下腹压痛明显，以麦氏点为著，伴反跳痛，结肠充气试验（+），闭孔内肌试验（–），腰大肌

2、试验（–），无移动性浊音。过敏药物或食物：□无□有：手术外伤史：□无□有：个人特殊嗜好：□无□有：家族遗传及传染病史：□无□有：大小便：□正常□异常：意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它体格检查：T℃P 次/分 R 次/分BPmmHg体重kg阳性体征：□无□有：右下腹压痛明显，以麦氏点为著，伴反跳痛，结肠充气试验（+）重要的辅助检查：□无□有：彩超：提示阑尾炎。血常规：WBC13.28×109/L，Gran85.6％，尿常规阴性特殊的阴性体征：□无□有：闭

3、孔内肌试验（–），腰大肌试验（–），无移动性浊音，肠鸣音听诊正常。风险因素评估心脑血管：□无□有：呼吸系统：□无□有：消化系统：□无□有：神经系统：□无□有：其他：□无□有：其它不良后果及预后：穿孔、弥漫性腹膜炎、脓毒血症等患者及家属注意事项：不得擅自饮水进食；积极配合治疗。诊疗计划：□手术治疗□输液治疗□完善相关检查72小时内拟行复查或进一步检查项目：□血常规□尿常规□粪便常规□肝功能□肾功能□电解质□超敏C反应蛋白□血糖□凝血功能□心电图□胸片/胸部CT□腹部CT/MRI□腹部B超评估等级： □

4、一般  □病重 □ 病危处置结果：□ 收治   □ 转院护理等级： □特级护理 □一级 护理□二级 护理□三级护理评估时间精选word范本！.评估医师签名上级医师签名精选word范本！