保健食品经营备案申请审批表

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1、保健食品经营备案申请表申请单位：申请日期：年月日扬中市卫生监督所印制填表说明1、本表用于扬中市保健食品经营备案的申请和审批；2、本申请表打印或用钢笔、签字水笔填写，文字要求工整、清楚、规范，不得有涂改现象；3、本申请表填写内容应真实、完整、清楚，空格处以“无”或“/”填写；4、报送资料应按申报资料目录中的顺序整理排列；5、栏目填写说明：1）单位名称：填写工商营业执照或名称预先登记核准通知书上核准的名称全称；2）单位地址：填写保健食品实际经营场所地址，写明具体门牌号、楼层等；3）经营面积、仓库面积：均指实际使用面积。6、申报材料说明：1）食品安全管理组织、制度：至

2、少应提供保健食品进货验收和索证索票制度、储存制度、销售卫生制度；2）索证资料：应提供所销售保健食品的生产厂家的许可证件、保健食品批准证书（卫生部或国家食品药品监督管理局）、产品检测报告（近1年内，卫生或质检部门出具）；3）所提供证明类申报资料复印件上须注明“与原件一致”字样，并加盖公章或法人代表、业主签字。单位名称法定代表人/负责人或业主单位地址邮政编码联系方式固定电话联系人移动电话联系人电话从业人员数经营面积(m2)仓库面积(m2)申请项目：□保健食品批发□保健食品零售□保健食品批发和零售附申报材料：（请在所提供材料前的“□”内打“√”）□1、工商营业执照/企

3、业名称预先登记核准通知书复印件；□2、法定代表人或者负责人、业主资格证明（董事会决议、章程或任命文件、身份证复印件）；□3、生产经营场所、场地的使用证明复印件（房屋产权证明/租赁协议）；□4、从业人员健康证明及卫生知识培训合格证明复印件；□5、保健食品安全管理组织、制度、专兼职食品安全管理人员；□6、经营场所和仓库总平面图，包括摆放、存放区划图；□7、索证资料（经营保健食品的产品检测报告、保健食品批准证书、生产企业卫生许可证、营业执照等复印件）；其它：。承诺书本申请书中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关法律、法规、规范、标准和规定。如有不实之处或侵

4、权行为，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位（签章）：法定代表人/负责人（签名）：年月日保健食品经营备案审批表受理申报材料符合要求，予以受理。受理人(签字)：受理日期：年月日现场审核意见监督员签字：审查日期：年月日监督员签字：审查日期：年月日复核意见科室负责人签字：审查日期：年月日领导审批领导签字：审批日期：年月日备案登记备案告知书编号：扬食健备告字（）号备案项目：备注：有效期限年月日至年月日签发人签字：签发日期：年月日接收栏接收人签字：接收日期：年月日再次申请审批机关做出不予许可备案决定后，申请人是否再次申请□是□否申请材料见初次申请材

5、料。申请人签字：申请日期：年月日